Trabajo que revisa las entidades tumorales más comunes en las que se observan metástasis cutáneas, y que analiza las opciones de diagnóstico y terapéuticas
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Las metástasis cutáneas son diseminaciones de tumores primarios de la piel o tumores malignos de otros órganos que se desarrollan tanto de manera linfogénica como hematogénica. Las metástasis cutáneas ocurren en el 0,6% al 10% de todos los tumores malignos. Representan aproximadamente el 2% de todos los tumores malignos de la piel.
Las metástasis cutáneas pueden ser la primera evidencia de una enfermedad tumoral desconocida o demostrar la progresión de un tumor conocido. Las características clínicas generalmente no permiten una asignación específica a un tumor primario, por lo que el diagnóstico se basa en gran medida en los hallazgos histológicos. Las metástasis bien diferenciadas a menudo se presentan con características morfológicas típicas del tumor primario. Sin embargo, la localización y la manifestación clínica de las metástasis cutáneas pueden guiar la asignación inicial a un tumor primario correspondiente.
Clínicamente, las metástasis cutáneas a menudo se presentan como pápulas solitarias o múltiples, nódulos, placas infiltradas o úlceras. Histológicamente, la falta de conexión con la epidermis y los apéndices de la piel indica la presencia de una metástasis cutánea en lugar de un tumor cutáneo primario. Los métodos inmunohistológicos desempeñan un papel central en el diagnóstico histológico.
Las metástasis cutáneas se observan en hasta el 10% de todos los pacientes oncológicos y pueden ocurrir en diferentes lugares dependiendo de la entidad
Dermatoscopia
La dermatoscopia es un método ampliamente utilizado en la práctica clínica, principalmente para examinar lesiones melanocíticas benignas y malignas.
En la dermatoscopia, las estructuras vasculares como signo de neovascularización se encuentran notablemente a menudo en las metástasis cutáneas. Otros signos dermatoscópicos de metástasis cutáneas son áreas no estructuradas, líneas blancas y la presencia de glóbulos o manchas periféricas. También se ha descrito la decoloración (hiperpigmentación, máculas rosadas, amarillas y naranjas).
Cáncer de mama
Las metástasis cutáneas del carcinoma de mama son la causa subyacente en la mayoría de los casos femeninos y ocurren predominantemente en la pared torácica y el abdomen. Por lo general, se presentan como nódulos de color piel a rojizo, sólidos, en su mayoría asintomáticos, con un tamaño de 1-3 cm.
Histológicamente, el carcinoma de mama ductal invasivo, la forma más común, se presenta principalmente con infiltrados sólidos de células tumorales dérmicas con fibrosis circundante en forma de trabéculas y túbulos. Por lo general, la E-cadherina, las queratinas 7 y 19, la mammaglobina, la proteína líquida de la enfermedad quística gruesa 15 (GCDFP-15), así como los receptores de estrógeno y progesterona se detectan mediante inmunohistoquímica. Por el contrario, los carcinomas mamíferos lobulares invasivos tienden a ser negativos para la E-cadherina.
a) Metástasis cutánea de un carcinoma de mama, tinción de hematoxilina-eosina, descripción general: Se encuentran infiltrados tumorales localizados en la dermis. b) HE, aumento. Las células tumorales tienen núcleos grandes y pálidos. Las mitosis son visibles en gran número. c) Metástasis cutánea de un carcinoma de mama: inmunohistoquímica: se muestra una fuerte positividad para CK7 (ilustraciones: T. Cunha, UKGM Marburg).
Cáncer de pulmón
Las metástasis cutáneas del carcinoma de pulmón se asemejan a las metástasis cutáneas del carcinoma de mama y generalmente también se localizan en el pecho, el abdomen y la espalda. En el carcinoma de pulmón de células pequeñas, las células tumorales tienen una apariencia histológica muy diversa, y a menudo muestran un bajo nivel de diferenciación y una configuración nodular o infiltrativa. En inmunohistología, casi siempre son positivos para el factor de transcripción tiroidea-1 (TTF-1) y la citoqueratina de marca celular 5.2 (CAM5.2). En la mayoría de los casos, sin embargo, son negativos para las citoqueratinas 7 y 20.
Carcinoma colorrectal
Las metástasis cutáneas de carcinomas colorrectales ocurren principalmente en el perineo, el abdomen y especialmente en la región periumbilical. Las metástasis cutáneas umbilicales y periumbiliares, típicamente derivadas de una neoplasia maligna primaria en el abdomen, también se llaman “nódulos de la hermana Mary Joseph”. Curiosamente, las metástasis cutáneas de carcinomas de colon y próstata no solo se encuentran en el abdomen, sino también en el cuero cabelludo.
Metástasis cutánea de un carcinoma de colon: hay un nódulo eritematoso ulcerado central parietotemporal en el lado derecho.
Carcinoma cutáneo de células escamosas
La diferenciación del carcinoma cutáneo de células escamosas de una metástasis cutánea derivada de un carcinoma primario de células escamosas de la piel es a menudo un desafío. Una vez más, la ausencia de contacto con la epidermis es evidencia de una metástasis. Además, los carcinomas de células escamosas cutáneas se desarrollan con más frecuencia en áreas expuestas a los rayos UV, como la región de la cabeza y el cuello y las manos, que en las metástasis.
Carcinoma celular de Merkel
El examen inmunohistoquímico juega un papel central en la diferenciación de varios tumores neuroendocrinos y de células pequeñas, así como de los linfomas. Análoma al carcinoma primario de células de Merkel, la citoqueratina 20 se expresa en metástasis derivadas de carcinomas de células de Merkel, pero no en metástasis derivadas de carcinomas pulmonares y linfomas.
(a, b) Metástasis cutáneas del carcinoma de células de Merkel: se observan nódulos ásperos eritematosos-lívidos solitarios en el tronco y las extremidades. (c) Metástasis mucosas del carcinoma de células de Merkel: el mismo paciente muestra un nódulo eritematoso perimolar con propagación continua en la mucosa alveolar
Procedimientos terapéuticos locales
- Cirugía
- Radioterapia
- Electroquimioterapia
a) Múltiples metástasis inoperables en tránsito en melanoma maligno en el flanco derecho antes de la TEC. b) Condición después de dos ciclos de TEC con 15 mg/m2 de BSA: Hay una clara decoloración del pigmento, así como un aplanamiento de los ganglios sin evidencia de nuevas metástasis. Los canales de punción de las cabezas de sonda hexagonales y el eritema después del tratamiento son claramente visibles
Inmunoterapias locales
- Interleucina-2
- Imiquimod
- Miltefosina
- Dinitroclorobenceno (DNCB)/ difenilciclopropenona (DCP)
- Talimogene laherparepvec (T-VEC)
- Perfusión aislada (hipertérmica) de las extremidades
- Crioterapia
- (CO2) ablación por láser
- Terapia fotodinámica (PDT)
a) Metástasis satélite en el melanoma maligno: aparecen pequeñas pápulas lívidas y azuladas alrededor de la cicatriz de la primaria. b) Después de cinco inyecciones de T-VEC, las metástasis ya no son clínicamente detectables, solo el pigmento residual sigue siendo visible por encima de la ceja derecha.
Perspectivas sobre los procedimientos locales
En el contexto de terapias sistémicas cada vez más efectivas, se espera que los estudios combinados de terapias sistémicas y la inyección intratumoral de moduladores inmunitarios mejoren la eficacia de las lesiones cutáneas accesibles, especialmente para la entidad del melanoma maligno. Sustancias individuales, como el péptido oncolítico LTX-315 o el virus oncolítico RP-1, por mencionar solo dos ejemplos, se están probando actualmente en ensayos clínicos para este propósito.
Los datos iniciales de los ensayos de fase I/II sobre la seguridad y eficacia del paclitaxel de partículas submicrónicas (SPP) aplicado tópicamente como ungüento mostraron que el tratamiento es seguro y bien tolerado, y proporcionaron la primera evidencia para la reducción del dolor y la estabilización de las metástasis derivadas del carcinoma de mama.
La dermatoscopia debe complementar el diagnóstico de metástasis cutáneas
Dependiendo de la entidad tumoral y la carga tumoral, hay una terapia sistémica específica disponible, en principio, que puede combinarse con procedimientos locales según sea necesario. Para la mayoría de las entidades tumorales, se pueden consultar las directrices respectivas para su uso práctico.
Independientemente de su entidad, las metástasis cutáneas presentan un desafío en la atención médica. Los procedimientos locales se pueden combinar con terapias sistémicas. Además, se están investigando nuevos procedimientos en los ensayos. Una buena cooperación entre los médicos de atención primaria y los dermatooncólogos es de crucial importancia para proporcionar a los pacientes una terapia adecuada.
Fuente
Gschnell M, Volberg C, Hauser C, Krönig L. Cutaneous metastases: from epidemiology to therapy. JDDG 2024;22(7):974-993.
