Recomendaciones para el tratamiento del vitiligo

El Grupo de Trabajo Internacional del Vitiligo publicó la segunda parte de sus recomendaciones de expertos para el diagnóstico y tratamiento del vitiligo

Lugones Editorial©

Debido a la falta de recomendaciones de consenso acordadas y actualizadas sobre el uso de terapias tópicas y sistémicas para facilitar el tratamiento del vitiligo, se llevó a cabo una amplia iniciativa en los cinco continentes, incluyendo miembros del Grupo de Trabajo Vitiligo (VTF), la Asociación de Vitiligo de Asia Oriental (EAVA), la Fundación Mundial de Vitiligo (GVF), el Comité Internacional de Organizaciones de Pacientes de Vitiligo (VIPOC) y otros participantes internacionales.

En la primera parte, el grupo de expertos publicó las recomendaciones centradas en los nuevos algoritmos de manejo diseñados para el vitiligo; en la segunda parte, se describen con más detalle las recomendaciones para el uso de tratamientos tópicos y sistémicos.

Actualmente faltan recomendaciones de consenso sobre el uso de terapias tópicas y sistémicas para el tratamiento del vitiligo

Corticosteroides tópicos

Los corticosteroides tópicos (TCS) se recomiendan para el vitiligo, particularmente para ubicaciones extrafaciales y áreas de tratamiento más limitadas. A menudo se considera que los TCS son más efectivos para la estabilización del vitiligo que para la repigmentación, aunque faltan pruebas claras. Se pueden esperar los mejores resultados del TCS en términos de repigmentación en la cara y el cuello. En adultos y niños, se recomienda la aplicación una vez diaria de potente TCS para pacientes con una participación limitada. Como todos los demás tratamientos, las lesiones acrales y las lesiones con poliosis suelen responder mal.

Se pueden esperar los mejores resultados de los corticosteroides tópicos en términos de repigmentación en la cara y el cuello

Inmunomoduladores tópicos

Los inhibidores de la calcineurina tópica (TCI) son un tratamiento de primera línea en adultos y niños con una participación limitada, especialmente para lesiones en los pliegues de la cara, el cuello y el cuerpo con piel delgada. No se encontraron diferencias en la eficacia entre TCI y TCS, aunque el TCI podría ser menos efectivo para las lesiones extrafaciales. El perfil de seguridad tópica de TCI es mejor en comparación con el TCS potente, especialmente el riesgo de atrofia de la piel. Los TCI son particularmente útiles en áreas donde el uso prolongado de TCS potente está contraindicado.
El inhibidor tópico de JAK ruxolitinib es ahora el primer tratamiento aprobado para la repigmentación del vitiligo. Se realizaron dos estudios aleatorizados, doble ciego, de fase III en 674 pacientes. Las tasas de respuesta fueron mucho mejores que las del placebo, con un 50,3% y un 74,6% de los pacientes que alcanzaron un Facial-VASI (F-VASI) 75 y 50, respectivamente, en la semana 52.

Los inhibidores de la calcineurina tópica son particularmente útiles en áreas donde el uso prolongado de los corticosteroides tópicos está contraindicado

Fototerapias

La fototerapia sigue siendo una herramienta esencial en el tratamiento del vitiligo. Las decisiones entre la fototerapia localizada y la de cuerpo completo se basan en el alcance, la viabilidad y la distribución de la lesión. También se ha propuesto la exposición a los rayos UV natural moderada, teniendo en cuenta el índice UV, el fototipo de la piel y los aspectos de seguridad.

NB-UVB

NB-UVB es la terapia de primera línea preferida para enfermedades generalizadas o de rápida progresión. Se fomenta el inicio temprano de la NB-UVB debido a su capacidad para detener la actividad de la enfermedad e inducir la repigmentación. Esto es especialmente importante en el vitiligo segmentario y acral, donde la repigmentación es notoriamente difícil en etapas posteriores.

NB-UVB es la terapia de primera línea preferida para enfermedades generalizadas o de rápida progresión

Fotoquimioterapia

Ya no se recomienda la PUVA oral. La terapia tópica de PUVA o PUVA SOL tópica es útil para lesiones localizadas sin complicaciones sistémicas asociadas con el psoraleno oral (por ejemplo, gastralgia y/o náuseas, riesgo de fototoxicidad generalizada grave que podría aumentar en caso de insuficiencia renal y/o hepática). El efecto secundario más común de la terapia tópica de PUVA o PUVA tópica SOL es el eritema y el riesgo de fototoxicidad de la piel. Sin embargo, la posible asociación de PUVA tópico y/o PUVA sol tópico con un mayor riesgo de cáncer de pielaún necesita más investigación.

La terapia tópica de PUVA o PUVA SOL tópica es útil para lesiones localizadas sin complicaciones sistémicas asociadas con el psoraleno oral

Tratamientos sistémicos para el vitiligo

Terapia oral de minipulso con esteroides (OMP). Los expertos recomiendan minipulsos orales de dosis moderadas de betametasona (5 mg) o dexametasona (2,5-5 mg dependiendo del peso corporal) dos veces por semana en 2 días consecutivos a la semana para el tratamiento del vitiligo rápido progresivo para detener la progresión de la enfermedad, después de una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios. La duración recomendada es de hasta 3 meses, con un máximo de 6 meses debido al riesgo de efectos adversos. Si bien el tratamiento generalmente se puede detener abruptamente, la reducción gradual de la dosis también se puede realizar de 1 a 3 meses después del inicio.
El metotrexato, la ciclosporina, la azatioprina y la minociclina se pueden usar en pacientes con vitiligo progresivo, aunque faltan pruebas sólidas de eficiencia y seguridad. Los inmunosupresores como el metotrexato, la ciclosporina y la azatioprina no se han estudiado en combinación con la fototerapia.
La vitamina E, la vitamina C, el resveratrol, la ubiquinona, el ácido alfa lipoico, el ácido pantoténico, la combinación de catalasa/superóxido dismutasa y Ginkgo biloba son antioxidantes que se han utilizado solos o en combinación con fototerapia con el objetivo de lograr la estabilización y repigmentación de las lesiones del vitiligo. Debido a las diferencias en la selección del paciente, los protocolos, la mezcla de compuestos utilizados en los ensayos, la mala metodología en algunos estudios que utilizan estas diferentes combinaciones de antioxidantes y la falta de informes corroborantes, hay poco o ningún consenso sobre su uso para el vitiligo.

El metotrexato, la ciclosporina, la azatioprina y la minociclina se pueden usar en pacientes con vitiligo progresivo, aunque faltan pruebas sólidas de eficiencia y seguridad

Despigmentación

Los agentes despigmentantes tópicos incluyen el éter monobencil de hidroquinona (MBEH), 4-metoxifenol (4MP, mequinol o p-hidroxianisol) y fenol. MBEH (p-benziloxi-fenol, monobenzona) es el único agente despigmentante tópico que actualmente está aprobado para el vitiligo por la FDA.

La crioterapia y los láseres de pigmento son las dos opciones para las terapias de despigmentación física. La crioterapia puede lograr una despigmentación rápida a través del daño tisular irreversible. Las ventajas de la crioterapia siguen siendo su bajo costo y excelente perfil de seguridad, pero requiere un médico experimentado para obtener resultados óptimos y minimizar el riesgo de cicatrices.

Varios tipos de láseres que involucran longitudes de onda entre 532 y 755 nm que apuntan a la pigmentación también se utilizan para la despigmentación. El láser de rubí con interruptor Q (QSR) exhibe una alta absorción por la melanina y, por lo tanto, es más adecuado para tipos de piel más claras. Mientras tanto, el láser de alejandrita conmutado por Q (QSA) tiene una frecuencia de pulso más rápida que el QSR que permite una terapia más rápida y emite luz de una longitud de onda mayor (755 frente a 694 nm), lo que puede proporcionar una mejor penetración tisular.

La crioterapia y los láseres de pigmento son las dos opciones para las terapias de despigmentación física

Terapias innovadoras y emergentes

El inhibidor tópico de la JAK (por ejemplo, la crema de ruxolitinib) ha demostrado eficacia clínica y ahora está aprobado por la FDA y la EMA para el vitiligo. Los inhibidores orales de JAK upadacitinib y povorcitinib (JAK1 inh), baracitinib (JAK1/2 inh) se están probando actualmente en los ensayos de fase II en curso. Ritlecitinib (JAK3/TEC inh) se ha evaluado con diferentes dosis en un ensayo de fase II que incluyó a 364 pacientes.

Bloquear el inicio de la enfermedad también podría ser un paso importante para futuras terapias para el vitiligo. Datos más antiguos y más recientes arrojan luz sobre el papel de la inmunidad innata en el vitiligo que conecta las vías de estrés celular con la autoinmunidad adaptativa contra los melanocitos. HP70i parece ser un DAMP crítico en el inicio de la enfermedad. El bloqueo de la actividad de HSP70i podría ofrecer una buena estrategia, como se muestra en los modelos animales preclínicos.

Bloquear el inicio de la enfermedad también podría ser un paso importante para futuras terapias para el vitiligo

Conclusiones

Las opciones terapéuticas actuales para el vitiligo están respaldadas por pruebas sustanciales. Aunque las estrategias que proporcionan una autorización completa justificarán una mayor investigación, esto no debería disuadir a los dermatólogos y pacientes de tratar el vitiligo, ya que la estabilización de la enfermedad está al alcance en la mayoría de los casos.

Hasta la fecha, las probabilidades de repigmentación siguen dependiendo principalmente de las áreas corporales involucradas y del grado de actividad de la enfermedad; por lo tanto, se recomienda un tratamiento temprano. Opciones como los inhibidores de la JAK y la investigación de otros medicamentos que afectan a la inmunidad adaptativa e innata son desarrollos emocionantes que continúan allanando un futuro prometedor.

Opciones como los inhibidores de la JAK y la investigación de otros medicamentos que afectan a la inmunidad adaptativa e innata son desarrollos emocionantes que continúan allanando un futuro prometedor

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