Artículo que analiza el impacto de las nuevas terapias para el tratamiento de la diabetes tipo 2 en la prevención del accidente cerebrovascular
Lugones Editorial©
La diabetes tipo 2 (T2DM) es un factor de riesgo significativo para el accidente cerebrovascular. Sin embargo, la evidencia que respalda un control glucémico estricto para reducir las complicaciones macrovasculares, particularmente el accidente cerebrovascular, no es tan clara como para las complicaciones microvasculares.
El accidente cerebrovascular es la segunda causa más común de muerte y una de las principales causas de discapacidad en los adultos. En pacientes con diabetes mellitus (DM), el riesgo de accidente cerebrovascular aumenta al menos 1,5-3 veces, con datos previos que informan de un aumento de más de 4 veces en hombres y 5 veces en mujeres. El riesgo de accidente cerebrovascular isquémico aumenta significativamente con la duración de la DM, con estimaciones que indican un aumento del 3% en el riesgo por cada año de la enfermedad, y un riesgo tres veces mayor entre aquellos con DM durante más de 10 años.
La mayoría de las estrategias de reducción de riesgos se basa en el control de múltiples factores de riesgo, como la presión arterial alta, la dislipidemia, el control glucémico, el abandono del tabaco y la pérdida de peso. Actualmente, hay pocas terapias disponibles que se dirijan específicamente al riesgo de accidente cerebrovascular.
La prevalencia de diabetes es más común en personas con accidente cerebrovascular isquémico que hemorrágico
Accidente cerebrovascular y diabetes
Debido a su impacto en el desarrollo de la aterosclerosis, la DM se destaca como un importante factor de riesgo vascular. La DM aumenta el riesgo de accidentes cerebrovasculares (ACV) isquémicos y hemorrágicos, subrayando la complejidad de la prevención de ACV en esta población.
Además de su contribución a la aterosclerosis, la diabetes aumenta directamente el riesgo de eventos cardioembólicos. Se ha informado que, en pacientes con fibrilación auricular (FA), la presencia de diabetes por sí sola aumenta el riesgo de ACV en un 4,0% al año.
La fisiopatología subyacente del ACV y la T2DM también se complica por la asociación de otros factores de riesgo para el ACV que se observan con frecuencia en personas con T2DM, como la hipertensión y la dislipidemia.
A nivel microvascular, cuatro mecanismos principales parecen predisponer al ACV en pacientes con DM: acidosis, estrés oxidativo, inflamación y cambios en la función mitocondrial.
La diabetes aumenta el riesgo de accidentes cerebrovasculares isquémicos y hemorrágicos, subrayando la complejidad de la prevención de accidentes cerebrovasculares en esta población
Tratamientos
En las últimas décadas, los ensayos de eventos cardiovasculares han aportado datos importantes sobre el papel de los medicamentos diseñados para tratar la DM en la prevención de eventos cardiovasculares. Sin embargo, todavía hay mucho que aprender sobre el papel específico de estos medicamentos en la prevención de ACV.
En 2018, la ADA y la EASD publicaron un informe de consenso en el que se recomendaba, después de la metformina, la preferencia por iSGLT2 y AR-GLP1 en pacientes con enfermedad cardiovascular establecida o enfermedad renal crónica. En los últimos años, han surgido datos para apoyar el beneficio de estos dos grupos de medicamentos, incluso en pacientes no tratados con metformina. En este contexto, en 2022, la ADA y el EASD publicaron un nuevo consenso en el que recomiendan que medicamentos como iSGLT2 y AR-GLP1 puedan usarse como terapias de primera línea en pacientes con riesgo establecido o alto de ECV, independientemente del uso de antecedentes de la metformina.
La ADA y el EASD publicaron un nuevo consenso en el que recomiendan que medicamentos como iSGLT2 y AR-GLP1 puedan usarse como terapias de primera línea en pacientes con riesgo establecido o alto de ECV
AR-GLP1 y iSGLT2
- AR-GLP1. Varios ensayos clínicos hasta la fecha han demostrado un efecto protector de AR-GLP1 con respecto a los principales eventos cardiovasculares, a saber: LEADER, SUSTAIN-6, HARMONY, REWIND con dulaglutida y el ensayo AMPLITUDE-O. También se realizaron varios metaanálisis que proporcionaron datos sobre la influencia de AR-GLP1 en el riesgo de ACV. Por ejemplo, en un metaanálisis de red de 2019, se demostró que AR-GLP1 (frente a placebo) reduce significativamente el ACV no fatal. Asimismo, metaanálisis posteriores también corroboraron un efecto beneficioso de AR-GLP1 en la prevención del ACV.
- iSGLT2. En los principales ensayos de eventos cardiovasculares con iSGLT2 se ha informado del impacto en el riesgo de ACV. Algunos autores argumentan que estos ensayos pueden tener un poder estadístico insuficiente para probar el efecto de iSGLT2 en la reducción del riesgo de ACV, dado que principalmente incluían pacientes con DM con CV establecido que no sea el ACV. Otros autores, sin embargo, sugieren que los iSGLT2 reducen el 3P-MACE de una manera no relacionada con los efectos antiaterogénicos, ya que no parece haber incidencia de ACV. En un metaanálisis publicado en abril de 2023 no se encontró una diferencia estadísticamente significativa entre los pacientes bajo iSGLT2 frente al grupo de control. Otro también indicó la neutralidad de iSGLT2 con respecto al ACV.
Los datos sugieren que AR-GLP1 tiene un efecto beneficioso sobre el ACV isquémico. En cuanto al ACV hemorrágico, la información disponible es menos clara, pero los iSGLT2 pueden ser particularmente beneficiosos
Un metaanálisis exhaustivo reciente analizó el efecto diferencial de iSGLT2 y AR-GLP1 en el riesgo de ACV. Los autores informan que, a pesar de que los datos de los ECR y ensayos favorecen en su mayoría a AR-GLP1, los datos de los estudios observacionales no respaldan una diferencia en el riesgo de ACV entre las dos clases farmacológicas. Las diferencias en las poblaciones del estudio y la falta de comparaciones cara a cara en los ECC se sugirieron como posibles factores explicativos. Como tal, los autores concluyen que no es lineal si, en el entorno de la vida real, AR-GLP1 debe priorizarse sobre iSGLT2 para la prevención de ACV.
Sin embargo, los datos sugieren que AR-GLP1 tiene un efecto particularmente beneficioso sobre el ACV isquémico. En cuanto al ACV hemorrágico, la información disponible es menos clara, pero los iSGLT2 pueden ser particularmente beneficiosos.
Figura: Resumen de las recomendaciones propuestas para la prevención de accidentes cerebrovasculares en pacientes con diabetes tipo 2
Conclusiones
En los últimos años, el algoritmo de tratamiento de T2DM ha sufrido alteraciones y actualmente no se centra exclusivamente en el control glucémico, sino también en otros objetivos, como el riesgo cardiorrenal y el control del peso.
En un futuro próximo, también se espera que surjan estudios sobre las clases farmacológicas más nuevas y que añadan información útil. Al igual que en ensayos anteriores, el compuesto MACE es el resultado principal y los datos sobre el ACV pueden estar disponibles como resultado secundario.
La mayoría de los pacientes con diabetes estará en riesgo de diferentes tipos de eventos cardiovasculares (infarto de miocardio, ACV isquémico, accidente cerebrovascular hemorrágico, enfermedad arterial periférica) y también tendrán varios factores de riesgo que pueden limitar el uso de clases específicas de medicamentos. Por ende, es primordial estimular a las partes interesadas para que evalúen el efecto en cada una de las complicaciones macrovasculares de manera detallada, por ejemplo, teniendo ensayos específicos con ACV como resultado principal.
Diabetes tipo 2 y accidente cerebrovascular
Fuente
Henriques Vierira I, Santos Carvalho T, Saraiva J, Gomes L, Paiva I. Diabetes and stroke: impact of novel therapies for the treatment of type 2 diabetes mellitus. Biomedicine 2024;12(5):1102.
