Estudio de la respuesta al tratamiento de la cetoacidosis asociada al SGLT-2 en comparación con el de la cetoacidosis asociada a la diabetes tipo 1
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La fisiopatología de la cetoacidosis (cetoacidosis diabética asociada, DKA) asociada al inhibidor del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2i) difiere de la diabetes tipo 1– DKA. La diabetes 1-DKA está impulsada por una deficiencia absoluta de insulina, que conduce a cetosis e hiperglucemia. Por el contrario, DKA SGLT2i se produce debido a la reducción de la glucosa plasmática de las pérdidas de glucosa urinaria, lo que reduce la secreción de insulina y estimula la secreción de glucagón, lo que lleva a la cetosis.
En consecuencia, los niveles de glucosa plasmática en la DKA-SGLT2i son a menudo normales o ligeramente elevados. La implicación es que la glucemia y la cetosis están menos estrechamente relacionadas que en la diabetes 1-DKA.
A pesar de estas diferencias, la Asociación Americana de Endocrinólogos Clínicos y el Colegio Americano de Endocrinología recomienda el tratamiento con los mismos protocolos que diabetes tipo 1. Esto puede resultar en hipoglucemia cuando los pacientes reciben infusión de insulina en dosis fija o una dosis inadecuada de insulina y un aclaramiento de cetona reducida cuando los pacientes reciben infusiones dinámicas de insulina.
Métodos
Estudio de cohortes retrospectivo para examinar la historia natural de la cetoacidosis SGLT2i y su respuesta al tratamiento.
Para evaluar la idoneidad de usar protocolos de DKA-diabetes tipo 1, en particular el protocolo de infusión dinámica de insulina, en SGLT2i-DKA, se comparó el cambio en el nivel de cetona y bicarbonato después de 24 horas de tratamiento en personas que presentaban SGLT2i-DKA y diabetes tipo 1-DKA.
Se identificaron casos a partir de solicitudes de consulta endocrina en el historial médico electrónico en 2 hospitales terciarios de Australia Meridional entre enero de 2019 y diciembre de 2021. Todos los casos de SGLT2i-DKA fueron entre las personas que usaron SGLT2i para la diabetes tipo 2.
Para reducir la confusión por edad, se incluyó a los pacientes en el grupo diabetes tipo 1 si eran 10 años menores que la edad media del grupo SGLT2i; se incluyeron todos los pacientes en este rango de edad. A todos los pacientes del grupo SGLT2i se les suspendió el tratamiento con SGLT2i. Si los pacientes tuvieron varios episodios de cetoacidosis, solo se incluyó el primero en el análisis.
Ambos individuos con SGLT2i-DKA (cetona >3 mmol/L; bicarbonato, <15 mEq/L) o cetosis clínicamente significativa asociada a SGLT2i (cetona, >3 mmol/L; bicarbonato, 15-20 mEq/L) se incluyeron en el grupo SGLT2i. Para convertir el bicarbonato en milimoles por litro, multiplica por 1.
Figura: Tiempo de resolución de la cetosis y la acidosis y la cantidad de insulina administrada en pacientes con diabetes tipo 1 (T1D) – asociado y cotransportador de sodio-glucosa inhibidor 2 (SGLT2i) – cetoacidosis diabética asociada (DKA).
Resultados
Se identificaron 37 episodios de SGLT2i-DKA (n=27) y cetosis asociada a SGLT2i (n=10), y se identificaron 19 episodios de diabetes tipo 1-DKA en el rango de edad especificado. Los grupos estaban bien emparejados por edad y sexo, pero el grupo SGLT2i tenía un peso corporal significativamente más alto, niveles más bajos de HbA1c y niveles de glucosa plasmática de admisión significativamente más bajos.
Los pacientes con SGLT2i- DKA tenían cetoacidosis más leve en comparación con diabetes 1- DKA (pico de cetonas medio [IQR]: 5,3 [4.2-5,9] frente a 6,5 [4,7-7,2] mmol/L; P=0,02). El grupo SGLT2i tuvo un retraso en la resolución (mediana (IQR) de tiempo: 36 [24-72] frente a 18 [12-27] horas; P=.002) en comparación con el grupo diabetes 1. A pesar de tener un mayor peso medio (IQR) (81,8 [65.0-91,3] frente a 67,7 [54,3-80,8] kg; P=0,04), los pacientes con SGLT2i-DKA recibieron una dosis de insulina significativamente más baja (intravenosa y subcutánea) en las primeras 24 horas de tratamiento en comparación con los pacientes con diabetes 1- DKA (dosis mediana de [IQR]: 44,0 [27,0-82.5] frente a 87,0 [63,0-124,0] unidades; P=0,01).
El modelo de regresión fue estadísticamente significativo (R2 = 0,68; F(3, 17) = 11,901; P < .001). El cambio en la concentración de cetona durante las primeras 24 horas se asoció significativamente con la terapia de insulina de referencia (β=6,67; IC del 95 %, 2,71 a 10,63; P=0,002), un menor nadir de bicarbonato (β=-0,56; IC del 95%, -0,89 a -0,23; P=0,02), y un nivel de PG de admisión más alto (β=0,30; IC del 95%, 0,04 a 0,55; P=,24) en SGLT2i DKA.
Conclusiones
En el tratamiento de la SGLT2i-DKA, una tendencia a la euglucemia da como resultado una reducción clínicamente relevante de la cantidad de insulina administrada durante las primeras 24 horas de tratamiento. No está claro si la duración prolongada de SGLT2i- DKA es el resultado de una dosis inadecuada de insulina o del efecto continuo de SGLT2i. Sería razonable, según la evidencia presentada y el perfil de seguridad de la dextrosa intravenosa, aumentar las tasas de infusión y la concentración de dextrosa para permitir una mayor administración de insulina y la supresión de la cetosis. Las limitaciones de este estudio son su naturaleza retrospectiva y tamaño. Falta evidencia de ensayos clínicos aleatorios prospectivos.
Fuente
Umapathysivam MM, Morgan B, Inglis JM, et al. SGLT2 Inhibitor-associated ketoacidosis vs type 1 diabetes-associated ketoacidosis. JAMA Netw Open. 2024;7(3):e242744. doi:10.1001/jamanetworkopen.2024.2744
