El manejo proactivo de la diabetes y de las complicaciones renales es fundamental para prevenir la enfermedad renal diabética
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La enfermedad renal diabética (ERD) es una complicación microvascular importante de la diabetes tipo 1 y tipo 2 que se caracteriza por una lesión en los compartimentos glomerular y tubular, lo que lleva a una disfunción renal con el tiempo.
Es una de las causas más comunes de enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad renal terminal (ERT). Los niveles persistentes de glucosa en sangre pueden dañar los pequeños vasos sanguíneos de los riñones, perjudicando su capacidad para filtrar los desechos y líquidos de la sangre de manera efectiva. Otros factores como la presión arterial alta (hipertensión), la genética y los hábitos de estilo de vida también pueden contribuir al desarrollo y la progresión de la ERD.
Las características clave de las complicaciones renales de la diabetes incluyen alteraciones morfológicas y funcionales en los glomérulos y túbulos renales que conducen a la expansión mesangial, glomerulosclerosis, engrosamiento homogéneo de la membrana basal glomerular (GBM), albuminuria, fibrosis tubular intersticial y disminución progresiva de la función renal.
En etapas avanzadas, la enfermedad renal diabética puede requerir tratamientos como diálisis o trasplante de riñón
Fisiopatología
La enfermedad renal diabética (ERD) plantea una gran carga global como la principal causa de enfermedad renal terminal (ERT). Se presenta en aproximadamente el 30-40% de los pacientes con diabetes (DM) y, en 2021, alrededor de 537 millones de personas en todo el mundo tenían diabetes, cifra que se espera que aumente a 783 millones en 2025. Por lo tanto, en paralelo, también se espera que aumente la prevalencia mundial de la ERD y sus complicaciones a largo plazo asociadas.
La fisiopatología de la ERD es multifactorial, ya que la hiperglucemia inducida por la DM impulsa varias vías patológicas dentro del riñón que pueden caracterizarse ampliamente como hemodinámicas, metabólicas, inflamatorias, fibróticas y estrés oxidativo como el principal determinante de este proceso patológico.
Las características clave de las complicaciones renales mediadas por la diabetes incluyen alteraciones morfológicas y funcionales en los glomérulos y túbulos renales que conducen a la expansión mesangial, la glomerulosclerosis, el engrosamiento homogéneo de la membrana del balo glomerular (GBM), la albuminuria, la fibrosis tubularinterstial y el deterioro progresivo de la función renal.
Esquema que describe las principales vías involucradas en la patogénesis de la enfermedad renal diabética
- La hiperglucemia crónica mediada por la DM, que causa un aumento en la osmolaridad dentro de los capilares glomerulares, conduce a un aumento de la presión glomerular y la dilatación de las arteriolas aferentes, provocando hiperfiltración glomerular, lo que resulta en un aumento de la tasa de filtración glomerular. Estas alteraciones hemodinámicas también inician y activan varios sistemas vasoactivos dentro de los riñones que contribuyen aún más a la progresión de la ERD. El aumento de la angiotensina II, que es una hormona efectora clave del sistema renina-angiotensina-aldosterona (RAAS), estimula la vasoconstricción de la arteriola eferente, aumentando aún más la presión intraglomerular y la posterior hiperfiltración. El aumento resultante en la velocidad de filtración glomerular y la presión capilar glomerular conduce a lesiones glomerulares y tubulares.
- El estrés oxidativo juega un papel crítico en el inicio y la progresión de la ERD. La hiperglucemia crónica induce estrés oxidativo a través de una mayor producción de especies reactivas de oxígeno (ROS) y una disminución de la defensa antioxidante en la ERD. La hiperglucemia crónica interrumpe el equilibrio homeostático entre las vías prooxidantes y antioxidantes, por lo que hay una regulación ascendente de la formación de ROS derivadas de la enzima prooxidante y una reducción acompañada de los antioxidantes, causando estrés oxidativo dentro de los riñones. El aumento en la formación de ROS a través de vías metabólicas alteradas y directamente a través de las oxidasas NADPH (nicotinamida adenina dinucleótido fosfato) finalmente conduce a los cambios patológicos que caracterizan a la ERD, incluida la inflamación renal, la fibrosis y la albuminuria.
A pesar de los diversos enfoques terapéuticos para el tratamiento de la enfermedad renal diabética, muchos pacientes todavía progresan a la enfermedad renal terminal
- En la ERD, la inflamación juega un papel importante. Las citoquinas, que son moléculas de señalización polipéptida, son parte de la respuesta inmune innata y en ERD, tanto la activación de citocinas circulantes como la producción de citocinas por las células inflamatorias, así como las células renales intrínsecas es elevada. Las principales citocinas involucradas en la inflamación renal incluyen IL-1, IL-6, IL-18 y el factor de necrosis tumoral-α (TNF-α).
- La fibrosis renal es reconocida como un sello distintivo clave en la progresión de la ERD, particularmente en la conducción de cambios estructurales renales, especialmente la acumulación de la matriz extracelular (ECM) que causa lesión renal. Se ha descubierto que las condiciones de glucosa alta mejoran la activación de los factores de crecimiento profibrósticos, incluido el factor de crecimiento del tejido conectivo (CTGF), así como el factor de crecimiento transformador-β (TGF-β) que recluta y activa las células productoras de matrices extracelulares. La activación de tales factores de crecimiento induce a las células renales intrínsecas, particularmente a las células epiteliales y endoteliales que se someten a una transición epitelial a mesenquimal (EMT) y a la transición endotelial a la mesenquimal (EndoMT), formando miofibroblastos, que secretan proteínas ECM como el colágeno I, III e IV, así como la fibronectina que causan fibrosis renal y, finalmente, glomerulosclerosis.
La albuminuria es reconocida como un predictor temprano de la progresión de la ERD. La variedad de mecanismos patológicos, incluyendo el estrés oxidativo, la inflamación renal, la fibrosis y las alteraciones hemodinámicas, conducen al daño de la barrera de filtración glomerular altamente regulada, comprometiendo el proceso de filtración.
La biopsia renal juega un papel crucial en el diagnóstico y manejo de la ERD. Proporciona evidencia de daño renal causado por la DM, distinguiéndolo de otras formas de enfermedad renal que pueden ocurrir simultáneamente con la diabetes. Ayuda a evaluar la gravedad del daño renal causado por la DM y permite identificar las características patológicas específicas de la ERD, como el engrosamiento de la membrana del balomelular, la expansión mesangial y la glomeruloesclerosis nodular.
El tratamiento de la enfermedad renal diabética implica un enfoque integral destinado a controlar la diabetes
Biomarcadores
Los biomarcadores desempeñan un papel crucial en el diagnóstico y pronóstico de la ERD, incluido el monitoreo de la respuesta a una intervención, porque brindan información valiosa sobre la progresión de la enfermedad y ayudan a los médicos a adaptar las estrategias de tratamiento.
La tasa de filtración glomerular (GFR) mide la velocidad a la que los riñones filtran los desechos de la sangre. En la ERD, la TFG disminuye a medida que la función renal se deteriora. La tasa estimada de filtración glomerular (eGFR) es un biomarcador ampliamente utilizado para evaluar la función renal.
La enfermedad renal diabética es una de las causas más comunes de enfermedad renal crónica y enfermedad renal terminal
Algunos de los biomarcadores de ERD incluyen:
- Albúmina: marcador estándar de oro para la detección temprana del daño renal y correlacionado positivamente con la progresión de la ERD.
- Albúmina glucosilada: permite medir a corto plazo los niveles de glucosa en suero. La HbA1c puede utilizarse como predictor de la DM y de las complicaciones asociadas, así como para el seguimiento de la enfermedad.
- Transferrina: marcador diagnóstico precoz y sensible de la ERD.
- Adiponectina: los niveles bajos de adiponectina en suero y altos en orina se utilizan como predictores de riesgo en la ERD.
- Ceruloplasmina: elevada en pacientes diabéticos y seguimiento del índice glucémico y la inflamación.
- Laminina: los fragmentos de laminina urinaria pueden reflejar características tempranas de la ERD, como expansión mesangial y lesión renal.
- Número de podocitos y proteínas específicas de los podocitos: la pérdida urinaria de podocitos podría predecir el inicio y la progresión de la ERD.
- NGAL: biomarcador potencial para predecir la gravedad y progresión de la enfermedad.
- NAG: aumenta en la orina en caso de lesión tubular. Se encuentra en altas concentraciones en pacientes diabéticos normoalbuminúricos. Podría servir como marcador de la eficacia del tratamiento y el pronóstico de la enfermedad.
Objetivos terapéuticos
El tratamiento de la ERD implica un enfoque integral destinado a controlar la DM mediante el control de los niveles de azúcar en sangre y la presión arterial a través de cambios en el estilo de vida, la medicación y, en algunos casos, la terapia con insulina, así como ralentizando la progresión del daño renal y previniendo o manejando las complicaciones.
Además, el monitoreo regular de la función renal a través de análisis de sangre y orina es esencial para la detección e intervención tempranas.
Mecanismo de acción, efectos adversos y beneficios de los objetivos terapéuticos de enfermedad renal diabética
Conclusiones
Las personas con DM tienen un mayor riesgo de desarrollar ERD, que puede progresar a ERT y requerir diálisis o trasplante de riñón. Las terapias actuales para la ERD se centran principalmente en el control glucémico, el control de la presión arterial y el uso de medicamentos que se dirigen a la inflamación y la fibrosis.
Si bien estos tratamientos han demostrado cierto nivel de beneficio para reducir la progresión de la ERD y preservar la función renal, todavía hay una necesidad de terapias más específicas y efectivas.
La identificación de biomarcadores y nuevos objetivos específicos basados en mecanismos es crucial para desarrollar enfoques de medicina de precisión para el tratamiento y la prevención de la ERD. Los biomarcadores pueden ayudar en la detección temprana, la estratificación del riesgo y el monitoreo de la progresión de la enfermedad, a la vez que se pueden explotar objetivos específicos para desarrollar agentes farmacológicos que aborden la fisiopatología subyacente de la ERD de manera más efectiva.
Los biomarcadores pueden ayudar en la detección temprana, la estratificación del riesgo y el monitoreo de la progresión de la enfermedad
Enfermedad renal diabética
Fuente
Rajesh J, López-Trevino S, Kankanamalage HR, Jha JC. Diabetes and renal complications. An overview on rathophysiology, biomarkers and therapeutic interventions. Biomedicines 2024;12(5):1098.
