Monitoreo continuo de glucosa en pediatría

Trabajo de revisión que reconoce que el uso del monitoreo continuo de glucosa es seguro en pediatría para mejorar el control de la diabetes

Lugones Editorial©

El adecuado control metabólico constituye uno de los principales objetivos en los pacientes con diabetes; la hemoglobina glicosilada (HbA1c) permite estandarizar dicha meta. En pediatría se ha propuesto una meta de HbA1c <7% en casos de diabetes tipo 1 (DM1). Sin embargo, la HbA1c no permite identificar excursiones de hipo e hiperglicemias. En este sentido, el monitoreo continuo de glucosa (MCG) es una tecnología que permite evidenciar dichos eventos y optimizar el control metabólico.

Desde hace mucho tiempo, importantes estudios comprobaron que para mejorar el control metabólico en pacientes con DM1 es necesario realizar frecuentes glucometrías diarias. Sin embargo, las múltiples glucometrías diarias pueden alterar la calidad de vida en pacientes con DM1, especialmente de edad pediátrica, por lo que el uso del MCG se ha convertido en un estándar de atención en la DM1 en muchos países.

El monitoreo continuo de glucosa puede evidenciar los eventos de hipo e hiperglucemia y optimizar el control metabólico

¿Cómo funciona el MCG?

El monitoreo continuo de glucosa permite medir los niveles de glucosa en líquido intersticial para proporcionar información semicontinua que no identificarían los sistemas de automonitorización como la glucometría.

Existen dos tipos básicos de dispositivos MCG: aquellos que proporcionan datos no cegados al usuario y aquellos que están cegados con datos disponibles para un análisis retrospectivo. A continuación, se describen los equipos no cegados que se pueden subclasificar en:

• MCG en tiempo real (MCG-TR). Aquellos que miden los niveles de glucosa de forma continua y proporcionan al usuario alarmas y alertas automatizadas, y acoplados a bombas para infusión subcutánea continua de insulina (ISCI), algunos pue den automatizar la infusión basal de insulina y suspenderla en hipoglucemia. Debe cambiarse cada 6 a 10 días, y necesitan calibración con glucometría. En la mayoría de países Latinoamericanos, no es tán disponibles la totalidad de dispositivos MCG-TR.
• MCG escaneados de forma intermitente. Sistemas de MCG que miden los niveles de glucosa de forma continua pero solo muestran valores de glucosa cuando son leídos por un lector. Dentro de esta clasificación se incluyen los sistemas de Monitoreo Flash de glucosa. Los dispositivos MCG son seguros en adultos y niños mayores de 4 años, y son considerablemente más económicos que los MCG-TR. Los dispositivos MCG ofrecen dos ventajas técnicas: no necesitan calibración y la duración prolongada del sensor (14 días). El grado de precisión actual y seguridad de los sistemas flash no es inferior a otros sistemas de MCG según los datos de los ensayos clínicos multicéntricos en pacientes DM1 adultos publicados hasta el momento.

Los MCG en tiempo real miden los niveles de glucosa de forma continua y proporcionan alarmas y alertas automatizadas, y están acoplados a bombas para infusión subcutánea continua de insulina

Evidencia en la población adulta y pediátrica

Diversos trabajos han recabado vasta evidencia del MCG en tiempo real e intermitente/Flash, en estudios de población pediátrica y adulta:

• Un estudio comprobó el beneficio del uso del MCG en todas las edades. Después de 6 meses, hubo una disminución de HbA1c en usuarios de MCG-TR e ISCI en comparación con pacientes que utilizaron inyecciones diarias múltiples de insulina (IDMI) y glucometrías (diferencia de medias del cambio en HbA1c -0,7%). 
• Se halló que pacientes pediátricos y adultos con diagnóstico > 1 año y en tratamiento con ISCI, IDMI, con y sin MCG-TR, presentaron niveles más bajos de HbA1c.
• Un trabajo demostró una tendencia hacia la disminución de la frecuencia de eventos de cetoacidosis en los últimos 3 meses en todas las edades, particularmente en niños que usaron MCG-TR en comparación con niños que no usaron MCG-TR. 
• En pacientes menores de 4 años con DM1 que usaban MCG-TR, a pesar de que no hubo mejoría en el control glucémico, sí hubo un alto grado de satisfacción de los padres con MCG-TR. Todos los padres respondieron que el sistema los ayudó a aprender cómo tratar mejor la hipoglucemia, ajustar la dosis de insulina durante la noche, les dio seguridad para tomar decisiones y pudieron prevenir hipoglucemias.
• Por cada día de uso del sensor de MCG-TR en la semana, se mejoraba la HbA1c en un 0,15%. Incluso, que el empleo del dispositivo al menos 6 días a la semana mejoraba el valor de HbA1c. 

El monitoreo continuo de glucosa ayuda a los padres a tratar mejor la hipoglucemia, ajustar la dosis de insulina durante la noche y prevenir hipoglucemias

Monitoreo continuo de glucosa: nuevo portal de diabetes

Evidencia del MCG en estudios exclusivamente en pediatría

• En un estudio prospectivo con 89 pacientes con DM1 (4 a 17 años de edad) en tratamiento IDMI o ISCI se halló que el MARD (diferencia relativa absoluta media) fue del 13,9% y la precisión del sensor no se vio afectada por factores del paciente (edad, peso, sexo, método de administración de insulina o tiempo de uso). El promedio del TIR fue 50%, con un promedio de 2,2 h/día en hipoglucemia y 9,5 h/día en hiperglucemia. La aplicación del sensor, el uso del dispositivo y la comparación con el autocontrol de la glucosa en sangre fueron calificados favorablemente por la mayoría de los participantes/cuidadores.
• En un estudio multicéntrico en el contexto de vida real se halló una reducción significativa de la HbA1c del 8,86% al 8,05% en 3 meses en 59 pacientes (1 a 25 años de edad), que usaron con regularidad el MCG. Una disminución significativa de la HbA1c estuvo asociada con menos de 6 meses de diagnóstico de DM1. 
• En 2019 se publicó un estudio prospectivo realizado en Reino Unido con 52 niños con DM1 (5 a 18 años), donde se instaló un MCG, con un seguimiento de 12 meses. La HbA1c media 3 meses después mostró una mejoría significativa en comparación con los valores de HbA1c a los 12, 6 y 3 meses antes del MCG, sin embargo, esta mejoría no se mantuvo a los 6 y 12 meses.
• En una encuesta aplicada a 347 niños con DM1 usuarios de MCG se demostró que el 35% de los pacientes tuvo una disminución en los niveles de HbA1c, con respecto a sus valores de HbA1C antes del sistema.
• En marzo de 2020 se publicaron los resultados de un estudio donde se analizaron los datos de vida real. Se incluyeron 3.553 pacientes pediátricos, 14% con MCG-RT y 46% con MCG, en 39% de los pacientes no se definió el tipo de sensor. Los niveles de HbA1c fueron estadísticamente más bajos durante los primeros 12 meses (p=0,0001) después del inicio del MCG en comparación con el valor inicial. El porcentaje de personas que alcanzaron niveles de HbA1c <7,5% fue mayor después de 6 y 12 meses del uso del MCG.

En niños y adolescentes con DM1 usuarios de MCG se demostró que el 35% tuvo una disminución en los niveles de su HbA1c, con respecto a sus valores de HbA1C antes del sistema

• Un trabajo encontró que 6 y 12 meses después del inicio del MCG (tanto en tiempo real como MCG), significativamente menos pacientes experimentaron al menos un evento de hipoglucemia severa que requirió ayuda externa, y hubo menos pacientes con uno o más episodios de coma por hipoglucemia severa, comparados con la línea de base.
• Se comprobó que la proporción de niños que experimentó al menos un episodio de cetoacidosis (CAD) fue significativamente menor después de 6 y 12 meses con el uso del MCG en comparación con el valor inicial, al igual que las tasas de eventos CAD durante los meses 6-12 con MCG.
• Un estudio prospectivo de 2019, que evaluó la calidad de vida de niños con DM1, encontró que las puntuaciones del PedsQL3.2 (cuestionario de calidad de vida en diabetes) mostraron una mejoría significativa en la calidad de vida del, reducción de los síntomas de la diabetes y de las barreras de tratamiento después del uso de MCG.
• Se realizó una encuesta a 347 menores de 18 años con DM1, que tuvieran al menos 1 año de uso de MCG, y los resultados mostraron un alto grado de satisfacción de niños y padres con el dispositivo. 
• En 2020 se publicó un estudio prospectivo de 185 niños (13 a 19 años) con DM a quienes se aplicó un cuestionario de escala de angustia de DM1 antes y 12 semanas después del uso de MCG. Se halló una disminución significativa en la escala general y en los subdominios como: impotencia, angustia por el tratamiento, por hipoglicemia, percepciones sociales negativas, comida, angustia del médico y angustia de amigos/ familiares.

Se comprobó que la proporción de niños que experimentó al menos un episodio de cetoacidosis fue significativamente menor después de 6 y 12 meses con el uso del MCG en comparación con el valor inicial

Recomendaciones ADA 2020

• Se requiere educación, capacitación y apoyo sólido sobre la diabetes para la implementación óptima del dispositivo MCG y su uso continuo. Las personas que utilizan dispositivos de MCG deben tener la capacidad de realizar un autocontrol de la glucosa en sangre para calibrar su monitor y/o verificar las lecturas si no son compatibles con sus síntomas.
• El MCG debe considerarse en todos los niños y adolescentes con DM1, ya sea IDMI o ISCI, como una herramienta adicional para ayudar a mejorar el control de la glucosa. Los beneficios de MCG se correlacionan con el cumplimiento del uso continuo del dispositivo.
• Los dispositivos de MCG-TR se deben usar lo más seguido posible durante el día para obtener el máximo beneficio. Los dispositivos escaneados intermitentemente deben escanearse con frecuencia, como mínimo una vez cada 8 h.

Según la ADA, el MCG debe considerarse en todos los niños y adolescentes con diabetes tipo 1 como una herramienta adicional para a mejorar el control de la glucosa

Recomendaciones ISPAD 2018

• Los MCG-TR se pueden usar de manera efectiva para reducir la HbA1c, alcanzar la HbA1c objetivo, reducir la variabilidad de la glucosa (para ISCI e IMDI) y aumentar el TIR en la población pediátrica con DM1.
• La evaluación de resultados clínicamente significativos más allá de HbA1c es posible mediante el uso de tecnologías MCG para determinar tanto la variabilidad glucémica como el TIR.
• EL MCG-TR se puede utilizar de manera efectiva para reducir la hipoglucemia leve a moderada, y acortar el tiempo en hipoglucemia en la población pediátrica con DM1.
• La efectividad del MCG en niños y adolescentes con DM1 está significativamente relacionada con la cantidad de uso del sensor.
• El uso de MCG intermitente, retrospectivo o en tiempo real puede ser útil para fines diagnósticos y para evaluar los efectos de cambios importantes en los regímenes de tratamiento.
• El uso de MCG escaneado/visualizado de forma intermitente en la población pediátrica es seguro.

La ISPAD afirma que el MCG-TR se puede utilizar para reducir la hipoglucemia leve a moderada, y acortar el tiempo en hipoglucemia en la población pediátrica con diabetes tipo 1

Conclusiones 

Se puede concluir que existe una importante evidencia que apoya el uso del MCG en pacientes pediátricos con DM1, reconociéndolo como un sistema seguro, que puede mejorar el control de la enfermedad y el logro de los objetivos metabólicos.

En la población pediátrica con DM1, hay recomendaciones con diferentes niveles de evidencia para el uso del MCG, para alcanzar la HbA1c objetivo, reducir la variabilidad de la glucosa y aumentar el TIR. Es importante recalcar que los resultados con los MCG están asociados a la buena educación en diabetes del paciente, sus cuidadores, la frecuencia del uso del sensor y el número de escaneos en MCG y adecuada calibración en MCG-TR.

 Existe una importante evidencia que apoya el uso del MCG en pacientes pediátricos con diabetes tipo 1 y que lo reconoce como un sistema seguro para mejorar el control de la enfermedad y lograr los objetivos metabólicos

¿Qué es el monitoreo continuo de glucosa?

Fuente

Suárez-Ayala DV, Forero-Ronderos C, Coll M, et al. Continuous glucose monitoring. Which is the evidence in children? Andes Pediatr 2021;92(4).