Trabajo que describe los riesgos, las complicaciones y las reacciones dermatológicas que los tatuajes pueden ocasionar
Lugones Editorial©
El uso de tatuajes conlleva serios riesgos para la salud que van desde complicaciones cutáneas y sistémicas, reacciones inflamatorias y diversas afecciones dermatológicas.
La modificación de la piel a través de los tatuajes es tan antigua como la propia humanidad. Sin embargo, esta tendencia va en aumento, y con el uso de diferentes tipos de pigmentos y prácticas de aplicación pueden surgir complicaciones tanto cutáneas como sistémicas.
Las reacciones adversas se pueden agrupar en cinco clases: inflamatorias, infecciosas, neoplásticas, estéticas y misceláneas. En histopatología, las reacciones inflamatorias pueden exhibir un patrón liquenoide o presentarse como dermatitis espongiótica, reacciones granulomatosas, pseudolinfoma, hiperplasia pseudoepiteliomatosa o esclerodermia/cambios similares a la morfina.
Si bien estas reacciones adversas no ponen en peligro la vida, sí pueden afectar significativamente la calidad de vida y causar desfiguración. Algunos estudios describen que hasta el 2,1% de los pacientes que se hace tatuajes experimenta algún tipo de complicación.
Debido al incremento de la práctica del tatuaje, aumentó el número de reacciones adversas
Las tintas
Las tintas son suspensiones que contienen sales metálicas y compuestos orgánicos en un vehículo líquido como agua, alcohol y glicerina.
El color más utilizado en los tatuajes es el negro, pero las reacciones adversas ocurren más comúnmente en respuesta a la tinta roja. La tinta verde está implicada con menos frecuencia en las reacciones de los tatuajes, pero se ha informado que empeora las reacciones cutáneas en los pacientes durante las pruebas de parches.
La mayoría de los componentes utilizados en los tatuajes permanentes son tóxicos, mutagénicos o cancerígenos. Como resultado, las reacciones adversas pueden ocurrir con una amplia gama de manifestaciones que pueden aparecer inmediatamente o años después de la colocación del tatuaje.
La mayoría de los componentes utilizados en los tatuajes permanentes son tóxicos, mutagénicos o cancerígenos
Mecanismo fisiopatológico
El mecanismo implica la interrupción de la barrera cutánea a través de la aplicación repetitiva de agujas manualmente o por máquinas eléctricas, seguida de la deposición de partículas de colores exógenas debajo de la unión dermoepidérmica a una profundidad de 1-3 mm, alcanzando la dermis papilar y reticular.
La ruptura de los capilares superficiales durante las punciones causa un sangrado leve que se mezcla con la tinta. Las partículas de colores son poco solubles y altamente resistentes a la degradación enzimática, que perpetúa su presencia en la dermis.
La interrupción de la membrana basal y la necrosis de algunas células dérmicas y epidérmicas conduce a una respuesta inflamatoria aguda durante las primeras 2 horas del procedimiento, donde las células polimorfonucleares fagocitan el pigmento. Esto se manifiesta clínicamente como edema transitorio.
A las 24 horas, el pigmento se acumula en los fagosomas citoplasmáticos de queratinocitos, histiocitos, mastocitos y fibroblastos. Durante el primer mes del procedimiento, antes de la regeneración de la membrana basal, parte del pigmento se elimina transepidérmicamente y se puede encontrar en queratinocitos, macrófagos y fibroblastos. Durante esta fase de curación, algunos microorganismos patógenos pueden infectar la piel.
Una vez que la membrana basal se ha regenerado, no se produce más eliminación transepidérmica, lo que reduce el riesgo de complicaciones infecciosas. Después de la respuesta aguda del huésped, se produce una reacción al material extraño (tinta), que inicialmente involucra una respuesta inmune mediada por células, histológicamente caracterizada por un infiltrado inflamatorio linfocético denso en la dermis.
Las partículas más grandes no se transportan a otros sitios anatómicos y se convierten en residentes de la dermis. Las partículas de tinta más pequeñas penetran más profundamente en la dermis y son reconocidas por las células de Langerhans, que eventualmente las transportan a los ganglios linfáticos, generando una respuesta linfocítica reactiva.
Clínicamente, esto se presenta como linfadenopatía, e histológicamente, está representado por la presencia de pigmento en los ganglios linfáticos con abundantes histiocitos y células de Langerhans en el paracórtex (linfadenopatía dermatopática) Las respuestas exageradas o desreguladas, así como la presencia de sustancias tóxicas, generan las complicaciones que los autores mencionan a continuación.
La interrupción de la membrana basal y la necrosis de algunas células dérmicas y epidérmicas conduce a una respuesta inflamatoria aguda durante las primeras 2 horas del procedimiento
Manifestaciones clínicas
Las reacciones cutáneas adversas pueden ocurrir de varias formas, incluyendo edema, reacciones alérgicas, picazón, dolor local, eritema, sangrado, formación de pápulas, nódulos, dolor intenso y, raramente, neoplasias.
Categóricamente, estas reacciones se pueden dividir en cinco grupos: infecciosas, neoplásicas y estéticas. Los autores encontraron que, entre todas las complicaciones asociadas con los tatuajes, las reacciones granulomatosas representaron el 48,48%, el 21,21% y las reacciones alérgicas el 12,12%
Las reacciones papulonodulares y granulomatosas son las más comunes
Complicaciones inflamatorias
Edema transitorio
El edema transitorio es una reacción inevitable, y se considera que hasta un tercio de las personas tatuadas pueden experimentar esta complicación menor. Se manifiesta como induración del área tatuada y puede o no ir acompañada de prurito, trastornos en la pigmentación de la piel y trastornos hemorrágicos dérmicos focales, entre otros, que se autorresuelven dentro de un período de 2 a 3 semanas después de la inyección de pigmento.
Estas manifestaciones pueden ser el resultado del trauma de cientos de punciones de agujas, irritación por el consumo de alcohol o una reacción inflamatoria aguda a la tinta y/o diluyente, lo que conduce a la interrupción de la membrana basal epidérmica y a alguna necrosis de las células dérmicas y epidérmicas.
Reacciones alérgicas/inmunes
La dermatitis alérgica de contacto se caracteriza por lesiones eczematosas, hiperqueratóticas o ulcerosas-necróticas en el área tatuada, que pueden ser fotosensitizadas debido a la alteración de los pigmentos a través de la descomposición ultravioleta (UV) o la haptenización de antígenos. La haptenización ocurre cuando la luz UV afecta a los pigmentos y altera su composición química, haciéndolos reconocibles como sustancias extrañas y desencadenando una respuesta inmune. Esto puede resultar en erupciones eritematosas, vesiculares o exfoliativas.
A pesar de la transición a tintas a base de azoi, las reacciones de hipersensibilidad en los tatuajes todavía se atribuyen principalmente a la presencia de mercurio en las tintas rojas. En cuanto a otros colores de tinta, es difícil de lograr confirmar el alérgeno responsable a través de las pruebas de parches por la falta de listas precisas de ingredientes y alérgenos comparables para las pruebas, y los resultados a menudo son negativos.
Es importante tener en cuenta que el principal diagnóstico diferencial de esta reacción es el pseudolinfoma, que a menudo afecta a más de un color del tatuaje.
El edema transitorio es una reacción inevitable, y se considera que hasta un tercio de las personas tatuadas pueden experimentar esta complicación menor
Enfermedades crónicas de la piel
Los tatuajes pueden desencadenar la aparición de nuevas lesiones en individuos con dermatosis preexistentes. Estas lesiones suelen aparecer de unos días a semanas después del tatuaje, aunque también pueden extenderse durante varios meses.
Las enfermedades crónicas de la piel como la psoriasis, el vitiligo, el granuloma anular, el liquen plano, el liquen escleroso, la pioderma gangrenoso, el lupus eritematoso, la morfea y la enfermedad de Darier comparten una característica común: las manifestaciones cutáneas pueden reproducirse en áreas de trauma focal (fenómeno isomorfo de Koebner).
Los pacientes con dermatitis atópica pueden desarrollar alergias por contacto y reacciones de fotosensibilidad que desencadenan reacciones eczematosas o empeoran las exacerbaciones. Del mismo modo, se ha informado que los pacientes con pioderma gangrenosa preexistente desarrollan úlceras que se asemejan a esta condición en el sitio del tatuaje, especialmente en la parte inferior extremidades, debido al fenómeno de la patergia.
Es importante considerar la recomendación de que los pacientes con dermatosis preexistentes se abstengan de hacerse tatuajes o sean evaluados por un dermatólogo antes de hacerlo debido al riesgo potencial de exacerbar la patología subyacente.
Los pacientes con dermatitis atópica pueden desarrollar alergias por contacto y reacciones de fotosensibilidad que desencadenan reacciones eczematosas o empeoran las exacerbaciones
Reacciones papulonodulares
Ocurren meses o años después del tatuaje y se asocian principalmente con reacciones de tipo corporal extraño, con aproximadamente el 29,3% de los casos asociados con sarcoidosis cutánea o sistémica. Las reacciones cutáneas granulomatas asociadas con los tatuajes pueden ser una presentación inicial de una enfermedad sistémica como la sarcoidosis, que requiere estudios adicionales como la radiografía de tórax o la tomografía computarizada y las pruebas de laboratorio.
Lesiones papulonodulares después de un tatuaje cosmético en la ceja. El diagnóstico final fue sarcoidosis.
El mecanismo de inducción de la sarcoidosis en individuos con tatuajes podría ser la sobrecarga de pigmentos, que puede ocurrir en los bordes o esquinas de un tatuaje donde la densidad de pigmentos es mayor que en otras áreas, o en casos en los que hay una introducción repetida de material extraño. Esto podría conducir a la exposición crónica del sistema inmunológico a la tinta de tatuaje, lo que resulta en una inflamación granulomatosa sostenida del tipo de cuerpo extraño y el posterior desarrollo de autoinmunidad focal en individuos genéticamente susceptibles para el desarrollo de sarcoidosis.
Lesiones papulonodulares sobre un tatuaje negro y rojo en la región lumbar inferior. El diagnóstico histopatológico fue pseudolinfoma
Complicaciones inflamatorias de los tatuajes
- Patrón inflamatorio de lichenoides. Es la reacción tisular de hipersensibilidad más común que puede ocurrir en respuesta a cualquier color de tinta, pero con una predilección por la tinta roja debido a la presencia de componentes como el níquel, el mercurio y el cadmio, que se presentan incluso como lesiones verrucosas.
Patrón lichenoide. Hiperplasia epidérmica, ortoqueratosis, capa malpigiana con espongiosis y disqueratocitos dispersos. Daño vacuolar de la capa basal
- Dermatitis espongiótica. Esta reacción se puede encontrar en la presentación aguda después del tatuaje (edema transitorio) o puede ser la manifestación de una respuesta alérgica. Histopatológicamente, se caracteriza por edema epidérmico intercelular (eczema) acompañado de un infiltrado inflamatorio dérmico linfocítico crónico mixto o no mixto, que puede superponerse con el patrón liquenoide.
Dermatitis espongiótica. Espesor preservado de la epidermis con espongiosis marcada y algunos disqueratocitos. Daño vacuolar basal
- Patrón inflamatorio granulomatoso. Un infiltrado inflamatorio compuesto de histiocitos epitelioides, células gigantes multinucleadas con infiltrado linfocítico variable y polimorfonuclear, que pueden organizarse en diferentes patrones, de los cuales el granuloma de cuerpo extraño y el granuloma sarcoidal son los más comunes.
Inflamación granulomata de un tipo sarcoide. A) Lesiones papulonodulares en un tatuaje en la región escapular derecha. B) Infiltrado granulomatoso de tipo sarcoide asociado con pigmento de tinta negra (hematoxilina y eosina, ×400). Los estudios sistémicos revelaron sarcoidosis
- Pseudolinfoma. Es una reacción clínicamente benigna caracterizada histopatológicamente por densos infiltrados linfocíticos dérmicos nodulares o infiltrados licenoides similares a la banda. Los estudios inmunohistoquímicos pueden mostrar la presencia de células B y T con un inmunofenotipo normal, y los estudios de reordenamiento genético revelarán poblaciones de linfocitos policlonales. Aunque la transformación maligna es rara, se han descrito casos de linfomas de células B asociados con tatuajes, por lo que se recomienda un seguimiento cercano.
- Hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Es un patrón reactivo caracterizado por una marcada hiperplasia epidérmica acompañada de hiperqueratosis folicular e inflamación dérmica variable compuesta de linfocitos y células plasmáticas. Puede ser desencadenado por estímulos como irritación crónica, cicatrices, trauma y dermatosis inflamatorias o infecciosas no específicas, que se presentan entre 2 semanas y 3 meses después del tatuaje y deben diferenciarse de entidades neoplásicas como el queratoacántoma y el carcinoma de células escamosas.
- Patrón similar a la esclerodermia/morfo. Caracterizado por la esclerosis dérmica y/o fibrosis dérmica, que puede ser secundaria a una enfermedad subyacente del tejido conectivo o representar el desarrollo de la fibrosis dérmica en un entorno de inflamación crónica o hipersensibilidad.
Patrón esclerodermiforme/morfo. La epidermis parece inalterada en grosor. En la dermis, se observa fibrosis con borrado de los apéndicos cutáneos, asociada con la deposición de pigmento de tinta negra
Complicaciones infecciosas
Debido a la interrupción de la barrera física e inmune de la piel y a la alteración del ecosistema cutáneo, los tatuajes facilitan la inoculación de microorganismos patógenos en la dermis, aumentando el riesgo de complicaciones infecciosas, especialmente en pacientes inmunodeprimidos. En este sentido, pueden producirse infecciones bacterianas, infecciones micobacterianas, infecciones virales e infecciones fúngicas.
Algunas infecciones virales pueden transmitirse a través de instrumentos y tintas contaminadas utilizadas durante el tatuaje
Complicaciones neoplásicas
Algunas neoplasias cutáneas se han descrito en asociación con el tatuaje, aunque hay datos epidemiológicos limitados para apoyar esta relación causal. Las neoplasias benignas que se han reportado incluyen dermatofibromas, queratosis seborreica, quistes epidérmicos, miliaria e hiperplasia pseudoepiteliomatosa. Sin embargo, se cree que estas neoplasias están subnotificadas, ya que rara vez se publican.
Otras neoplasias reportadas con más frecuencia incluyen melanoma, carcinoma de células basales, carcinoma de células escamosas y queratoacantoma.
En este sentido, es aconsejable que los pacientes con lesiones melanocíticas o factores de riesgo para el melanoma se abstengan de tatuarse sobre lesiones pigmentadas
Dermatofibroma. Dermis con neoplasia no encapsulada de células del huso con atypia citológica leve, rodeada de pigmento de tinta negra. La epidermis muestra hiperplasia pseudoepiteliomatosa
Complicaciones cosméticas
La insatisfacción con el tatuaje es la complicación cosmética más común, ya que puede distorsionar la apariencia de la piel normal. Inyectar pigmento demasiado profundamente en la grasa subcutánea puede causar la migración de pigmento a la piel circundante fuera de los bordes del tatuaje original, lo que resulta en contornos distorsionados o un fenómeno de “soplado”, que puede ocurrir inmediatamente después de la finalización del tatuaje.
Dado que un tatuaje se considera un trauma masivo en la piel, rara vez puede inducir la formación de cicatrices hipertróficas y queloides.
Conclusiones
Los tatuajes son una práctica muy popular, pero están mal regulados, lo que aumenta el riesgo de reacciones adversas. Aunque son raras, estas reacciones pueden causar molestias y dañar la apariencia de la piel.
No se recomienda tatuar sobre las áreas con cicatrices, ya que podría aumentar el riesgo de desarrollo de sarcoidosis. Las reacciones inflamatorias, especialmente las granulomatosas, están bien descritas. En presencia de complicaciones cutáneas, se recomiendan más estudios para investigar enfermedades sistémicas como la sarcoidosis.
Los pacientes que se tatúen deben tomar medidas de protección solar. Si bien no se ha establecido una relación causal entre los tatuajes y las neoplasias benignas y malignas, muchos componentes de la tinta de tatuajes son cancerígenos, lo que hace que las neoplasias sean una grave complicación asociada con esta práctica.
Es aconsejable no tatuarse sobre los nevo preexistentes, ya que podría aumentar el riesgo de desarrollar melanoma. Por lo tanto, se recomiendan biopsias cutáneas para todas las reacciones cutáneas a los tatuajes, ya que algunas pueden causar complicaciones sistémicas.
Es importante que los médicos estén familiarizados con la identificación y el tratamiento de las complicaciones a corto y largo plazo a fin de brindar la atención adecuada en cada caso.
No se recomienda tatuar sobre las áreas con cicatrices, ya que podría aumentar el riesgo de desarrollo de sarcoidosis
Tatuajes y riesgos
Fuente
Chalarca-Cañas D, Caviedes-Cleves MA, Correa-Londoño LA, et al. Tattoos: risks and complications, clinical and histopathological approach. An Bras Dermatol 2024 22;99(4):491-502.
