Revisión de la literatura de casos de melanoma en la piel con tatuajes y utilidad de la microscopia confocal de reflectancia
Lugones Editorial©
La prevalencia de los tatuajes ha aumentado a nivel mundial en las últimas décadas. Aunque son raros, los melanomas que surgen dentro de los tatuajes son un desafío para los dermatólogos debido a las complejidades en la evaluación clínica y dermoscópica.
Si bien el riesgo cancerígeno de las tintas para tatuajes aún es tema de debate, su efecto desconcertante en la evaluación de las lesiones melanocíticas está bien documentado.
En este trabajo los autores informan dos casos de melanoma en tatuajes, revisan los casos reportados en la literatura y examinan el papel de la microscopia confocal de reflectancia (RCM) en la mejora del diagnóstico de melanoma en la piel tatuada.
Un mejor conocimiento de los potenciales riesgos y las medidas preventivas puede mejorar el manejo de las lesiones melanocíticas en personas con tatuajes
Caso clínico 1
Varón de 47 años, previamente seguido en otra clínica, se presentó para la detección de lunares de rutina. Tenía síndrome de lunar atípico, antecedentes familiares positivos de melanoma (tía materna) y antecedentes personales de múltiples melanomas.
Durante el examen, en el brazo derecho se observó un lunar atípico cubierto por la tinta de un tatuaje multicolor. Incluso si era clínicamente sospechoso bajo la regla ABCD, la evaluación dermoscópica de la lesión se vio obstaculizada por la tinta azul-verde oscuro.
El análisis histológico, después de la escisión, reveló un melanoma de propagación superficial con un espesor de Breslow de 0,4 mm, sin ulceración, características de regresión < 75% y 1 mitosis por mm2. La ecografía abdominal y de los ganglios linfáticos de cuerpo completo fueron negativas para los hallazgos oncológicos.
A) Lesión melanocítica clínica sospechosa basada en las reglas de ABCD, que surgió en un tatuaje multicolor. B) La dermoscopia de la lesión se ve obstaculizada por pigmentos de tinta azul verdoso oscuro (20×). C, D) La evaluación de RCM mostró papilas anular y borde con partículas de tatuaje irregulares e hiperrefractiles, y la presencia de células redondeadas con un núcleo central (flecha amarilla) en la capa espinosa ((c): 1 × 1 mm; (d): 0,7 × 0,7 mm).
Caso clínico 2
Varón de 40 años con antecedentes personales de melanoma in situ 6 años antes, sin antecedentes familiares de melanoma y nevo displásicos difusos presentado para una detección de moles de seguimiento.
Durante el examen, se observó un lunar atípico en la parte superior de la espalda, parcialmente cubierto por un tatuaje negro. La evaluación dermoscópica reveló glóbulos atípicos periféricos, desorganización reticular y áreas de rojo lecho en el centro de la lesión, lo que genera sospecha de melanoma.
La RCM de la lesión no se realizó ya que no estaba disponible en la clínica en el momento de la visita. El análisis histológico, después de la escisión, confirmó un melanoma de propagación superficial con un espesor de Breslow de 0,4 mm, sin ulceración, características de regresión < 75% y 0 mitosis por mm2. La ecografía abdominal y de los ganglios linfáticos de todo el cuerpo no mostró hallazgos oncológicos.
A) flecha negra que apunta a lesión melanocítica clínicamente sospechosa en tatuaje tribal negro. B) La dermoscopia mostró glóbulos atípicos periféricos, red de pigmentos atípica y áreas de color rojo lechoso en el centro de la lesión (30×).
Resultados de la literatura
- En total, se identificaron 43 casos de melanoma que surgían en la piel tatuada, a los que los autores sumaron dos casos, elevando el total a 45.
- Las ubicaciones más comunes fueron las extremidades superiores (53%) y el tronco (38%), que surgen predominantemente en tatuajes negros y azules.
- De 40 casos con profundidad de invasión conocida, 4 fueron in situ y 36 invasivos, con un espesor medio de Breslow de 2,7 mm.
- Siete pacientes tenían un ganglio linfático centinela positivo.
- De 16 casos con un diámetro horizontal disponible, 12 melanomas tenían un diámetro de ≥1 cm.
Debate
En las últimas décadas, la prevalencia de individuos tatuados ha aumentado a una tasa que oscila entre el 10% y el 29% en todo el mundo. En consecuencia, hubo un aumento en los informes de eventos adversos, incluyendo infecciones, reacciones alérgicas y tumores benignos y malignos.
Aunque es raro, las neoplasias malignas cutáneas reportadas en la piel tatuada incluyen melanoma maligno, carcinoma de células escamosas, carcinoma de células basales, queratoacántoma, dermatofibrosarcoma protuberanes y otros tumores.
A pesar de la evidencia limitada, se ha propuesto que varios factores desempeñen un papel patógeno en el desarrollo de tumores malignos en la piel tatuada: trauma local por inyección de tinta; respuesta inflamatoria desencadenada por la tinta; composición de la tinta y sus metabolitos; y propiedades fotoreactivas de la tinta.
Se ha propuesto que varios factores desempeñan un papel patógeno en el desarrollo de tumores malignos en la piel tatuada
Acerca de las tintas
Las tintas para tatuajes son mezclas complejas de pigmentos inorgánicos (en su mayoría tintes industriales) y orgánicos (por ejemplo, pigmentos de azo), suspendidos en disolventes como agua o alcohol, junto con componentes adicionales como conservantes, espesantes o aglutinantes.
Estos pigmentos a menudo no se fabrican específicamente para el tatuaje, sino para fines industriales, lo que significa que su pureza puede no cumplir con los estándares esperados para un uso cosmético seguro.
Las tintas analizadas comercialmente revelaron varios metales pesados, tanto como impurezas como pigmento, incluyendo cromo (colorantes verdes y azules), cobalto (colorantes amarillos y azules), plomo, antimonio, arsénico y berilio, así como níquel y mercurio (colorante rojo).
Se ha observado que los carcinomas de melanoma y células basales aparecen con más frecuencia en los tatuajes oscuramente pigmentados
Se ha demostrado que diferentes sustancias, especialmente pigmentos azo, liberan aminas aromáticas potencialmente cancerígenas cuando se exponen a la irradiación solar, UV o láser. También se ha demostrado que los pigmentos de tatuaje están presentes en otros tejidos además de la piel, como los ganglios linfáticos y las células de Kupffer, y pueden ser metabolizados por enzimas humanas.
La tinta negra, el color más comúnmente utilizado, contiene niveles significativos de HAP, y una exposición prolongada a estos compuestos se ha asociado con un mayor riesgo de desarrollo de melanoma.
Curiosamente, las revisiones han observado que los carcinomas de melanoma y células basales aparecen con más frecuencia en los tatuajes oscuramente pigmentados, mientras que los carcinomas de células escamosas y los queratoacanthomas se encuentran más comúnmente en los tatuajes rojos, lo que sugiere que los diferentes pigmentos de tinta pueden tener distintos efectos cancerígenos.
A pesar de las hipótesis intrigantes que vinculan los tatuajes y el melanoma, el impacto general de la tinta de tatuaje en la salud de la piel a largo plazo sigue sin estar claro, y los relativamente pocos casos de cánceres de piel relacionados con el tatuaje en la literatura sugieren que esta asociación puede ser casual, en lugar de indicativa de un vínculo causal directo.
Si el papel cancerígeno de la tinta para tatuajes sigue siendo incierto, los tatuajes claramente plantean desafíos de diagnóstico y manejo de las lesiones melanocíticas. La tinta de tatuaje, especialmente los pigmentos más oscuros, puede alterar la evaluación clínica y dermoscópica de las lesiones melanocíticas, como se ve en los dos casos presentados por los autores. Este efecto de confusión puede retrasar el diagnóstico y potencialmente empeorar los resultados del paciente.
A) Mácula redondeada de color marrón oscuro ubicada en el área roja de la nariz en un tatuaje de payaso. B) El examen dermoscópico mostró pigmentación difusa irregular en el centro con glóbulos marrones distribuidos irregularmente en la periferia (20×). C, D) RCM reveló nidos densos en la unión dérmico-epidermal con atipias citológicas, melanofagos (flecha azul), asociadas con partículas de tatuaje irregulares e hiperrefractivas (círculo amarillo).
Además, los pigmentos de los tatuajes pueden interferir con la interpretación de los ganglios linfáticos centinela, ya que los macrófagos cargados de pigmentos pueden confundirse con melanoma metastásico.
En vista de estas consideraciones, es esencial una educación activa de dermatólogos dirigida tanto a los tatuadores como a los pacientes. Los tatuajes, aunque no están contraindicados, deben desaconsejarse en pacientes con antecedentes de melanoma, particularmente sobre cicatrices quirúrgicas.
Los artistas del tatuaje profesional son generalmente conscientes de que no deben tatuar sobre lunares y, por lo general, inspeccionan la piel de sus clientes antes de comenzar a tatuar.
El diagnóstico de lesiones cutáneas que aparecen en el área del tatuaje también puede ser un desafío para dermatólogos experimentados. La RCM proporciona secciones cutáneas virtuales horizontales in vivo de la piel, con una resolución casi histológica, capturando detalles desde la superficie epidérmica hasta la dermis superior y permitiendo la observación dinámica de los cambios citológicos y estructurales de la piel.
En casos de lesiones melanocíticas equívocas, la combinación de RCM y dermoscopia puede reducir las escisiones innecesarias y mejorar la precisión de las decisiones de manejo clínico, mejorando en última instancia los patrones de resultados del paciente.
A) Mácula asimétrica marrón (flecha negra) ubicada en el área central en un gran tatuaje multicolor en el omóplato derecho. B) El análisis dermoscópico mostró pigmentación irregular difusa, un velo blanquecino, una red de pigmentos atípica y numerosos puntos de pigmentos distribuidos irregularmente en el área oculta por el color azul del tatuaje (20×). C, D) RCM reveló un patrón típico con anillos regulares y papilas de borde en la unión dérmico-epidermal, estrechamente relacionados con un nevo melanocítico
A pesar de la limitada literatura disponible, los casos presentados por los autores destacan la utilidad potencial de la RCM para evaluar las lesiones melanocíticas cubiertas por tatuajes, superando así las limitaciones de la dermoscopia en este subconjunto específico de pacientes. Por lo tanto, es deseable un aumento en los estudios en este campo para confirmar esta hipótesis.
La integración de la RCM con la dermoscopia aumenta la precisión diagnóstica general para el melanoma, mejorando la identificación de lesiones cutáneas pigmentadas y no pigmentadas
Tatuajes y melanoma
Fuente
Brusasco M, Spagnolini S, et al. Melanoma arising in tattoos: a case series and scoping review of the literatura. Cancers 2025;17(5).
