Trabajo que revisa la patogénesis molecular del vitiligo y desarrolla el surgimiento de nuevos tratamientos
Sello Editorial Lugones©
El vitiligo es una enfermedad caracterizada por la aparición de parches blancos despigmentados en la piel debido a una pérdida selectiva de melanocitos. Afecta al 0,1-2% de la población mundial, sin diferencias significativas en género, etnia o región geográfica. Aunque no es una enfermedad que acorte la esperanza de vida, causa un impacto psicológico negativo significativo, comparable a otras enfermedades de la piel como el eccema o la psoriasis.
El vitiligo es una enfermedad que actualmente se clasifica como una enfermedad autoinmune, en la que la genética juega un papel importante, pero no completamente aclarado.
Hay varias revisiones de la literatura sobre tratamientos médicos para el vitiligo. En este trabajo, los autores proporcionan una revisión actualizada de la patogénesis molecular del vitiligo, así como una revisión de los nuevos tratamientos que se están estudiando desde una perspectiva clínica sin perder el enfoque molecular.
Aunque no es una enfermedad que acorte la esperanza de vida, causa un impacto psicológico negativo significativo
Patogénesis
- Autoinmunidad. Se postula que el principal mecanismo por el cual se inicia y perpetúa el vitiligo es la inmunidad mediada por las células. a) La inmunidad mediada por células impulsa el vitiligo; b) La patogénesis del vitiligo actúa a través de la activación de la vía JAK-STAT; c) Las células T de memoria residente desempeñan un papel importante en la persistencia y recaída del vitiligo; d) La IL-15 tiene un papel central en el mantenimiento y la función de las células TRM; e) La inmunidad humoral no juega un papel central en la fisiopatología del vitiligo.
- Estrés oxidativo. Otro elemento clave en la patogénesis del vitiligo es el impacto del estrés oxidativo. La evidencia disponible sugiere que el estrés oxidativo puede ser el evento inicial que desencadena la aparición de lesiones. a)La piel de los pacientes con vitiligo muestra alteraciones en el sistema antioxidante; b) La producción de ROS desencadena la activación de vías moleculares protectoras; c) El estrés oxidativo conduce a la activación de las células T; d) El estrés oxidativo puede ser responsable de la presencia del fenómeno de Koebner en el vitiligo.
Hay que mantener el desarrollo de nuevos medicamentos, así como la publicación de datos de eficacia y seguridad a largo plazo para los tratamientos existentes
Tratamientos convencionales
- Fototerapia. En sus diferentes modalidades (ultravioleta B de banda estrecha (NB-UVB), fotoquimioterapia, dispositivos caseros y de excímero o láser), ha sido un pilar en el tratamiento del vitiligo durante décadas. Su efecto parece estar justificado por la inducción de la apoptosis de los linfocitos T, la regulación a la baja de las citocinas inflamatorias (disminución de la expresión de CXLCL9 y CXCL10 en los queratinocitos) y la regulación ascendente de la interleucina-10, que induce la diferenciación de los linfocitos reguladores en T. La fototerapia también disminuye el número de células intraepiteliales de Langerhans e induce la actividad de la tirosinasa, aumentando así la producción de melanina, así como la proliferación y migración de melanocitos de los folículos pilosos epidérmicos, favoreciendo la repigmentación del área afectada.
- Afamelanotide. Es un potente análogo lineal sintético de α-MSH en una formulación de liberación controlada. Las inyecciones subcutáneas dan lugar a un aumento de la pigmentación de la piel debido al aumento de la expresión de la eumelanina. En los últimos años, se han llevado a cabo estudios piloto fundamentales para evaluar la eficacia de la afamelanotida junto con la fototerapia NB-UV-B para la repigmentación del vitiligo no segmental. Los resultados demostraron la superioridad del grupo de terapia combinada sobre el grupo de monoterapia NB-UV-B en los estudios experimentales.
- Ciclosporina. Además de su papel clásico en la detención de la progresión del vitiligo, la ciclosporina podría ser útil como tratamiento complementario en un procedimiento autólogo de trasplante de células de melanocitos-queratinocitos no cultivados (NCMKT). Se ha propuesto la incorporación de ciclosporina para mejorar el halo despigmentado que rodea el trasplante, una secuela estéticamente significativa que con frecuencia se atribuye a la presencia de linfocitos T CD8 en la piel perilesional. En un trabajo se concluyó que todos los pacientes del grupo tratado con ciclosporina alcanzaron un porcentaje de repigmentación superior al 75%.
La fototerapia sigue siendo una piedra angular en el manejo del vitiligo
Terapias nuevas y emergentes
- Inhibidores de la fosfodiesterasa 4 (PDE-4). La PDE-4 degrada fisiológicamente el monofosfato de adenosina cíclico (CAMP) a monofosfato de 5′-adenosina. La inhibición de esta enzima aumenta el AMPc intracelular y, por lo tanto, modifica la regulación de los mediadores inflamatorios. Estos incluyen una disminución de la IL-17, 23, alfa-TNF y gamma-interferón al tiempo que aumenta la IL-10, la disminución general de las citocinas proinflamatorias (que aumentan en la piel afectada por el vitiligo) y el aumento de las citocinas supresoras. La evidencia disponible de los inhibidores de la PDE-4 en el vitiligo se limita al apremilast oral y a un informe de caso de crisaborol tópico.
- Ácido tricloroacético (TCA). El mecanismo por el cual induce la repigmentación está presumiblemente relacionado con la capacidad de inducir la inflamación y la posterior hiperpigmentación postinflamatoria. Además, la necrosis inducida por TCA y el trauma posterior podrían estimular teóricamente la proliferación de melanocitos a través de la producción de pro-opiomelanocortina y melanocortina y la liberación de factores de crecimiento y mediadores inflamatorios.
- Factor de crecimiento de fibroblastos básicos (bFGF). El bFGF es un factor de crecimiento liberado por los queratinocitos en respuesta a ciertos estímulos. Su beneficio potencial en el vitiligo parece estar relacionado con su papel clave en el crecimiento, la migración y la supervivencia de los melanocitos. En este sentido, se ha observado un aumento en la liberación de factores de crecimiento, principalmente bFGF, por los queratinocitos después de la aplicación de NB-UVB.
- Inhibidores de la TNF. Los datos existentes sobre la posible correlación entre el vitiligo y los agentes anti-TNF-α siguen siendo inconclusas debido a la evidencia limitada. Las investigaciones recientes sobre la utilización de anti-TNF para el tratamiento del vitiligo han dado resultados controvertidos, caracterizados por un nivel predominantemente bajo de apoyo probatorio en la literatura actual.
- Secukinumab. Se ha documentado una reacción adversa paradójica del vitiligo después de los agentes TNF-α durante el tratamiento de la psoriasis. La gestión de estos casos plantea un desafío notable.
- Pseudocatalasa. La pseudocatalasa aplicada tópicamente se ha propuesto como un agente potencial para detener la progresión de la enfermedad.
- Inhibidores de JAK. La inhibición de la vía JAK-STAT es un objetivo prometedor para el tratamiento del vitiligo.
Aunque hay múltiples alternativas terapéuticas, actualmente no existe un tratamiento totalmente efectivo para esta enfermedad
Conclusiones
El vitiligo es una enfermedad con una patogénesis compleja y multifactorial, que tiene un gran impacto en la calidad de vida de los pacientes.
Se están abriendo nuevos horizontes en el tratamiento de esta enfermedad, tanto con moléculas conocidas desde hace mucho tiempo como el 5-fluorouracilo como con nuevas moléculas como los inhibidores de JAK. Estos últimos se postulan como una herramienta terapéutica de primera clase para el tratamiento del vitiligo en la actualidad y en un futuro próximo, probablemente junto con otros tratamientos tradicionales como la fototerapia UVB.
Por el momento, no hay una opción claramente pendiente o un tratamiento totalmente satisfactorio, por lo que es necesario mantener el desarrollo de nuevos medicamentos, así como la publicación de datos de eficacia y seguridad a largo plazo para los tratamientos existentes.
Fuente
Pérez-Bootello J, Cova-Martin R, Naharro-Rodríguez J, Segurado-Miravalles G. Vitiligo: pathogenesis and new and emerging treatments. Int J Mol Sci 2023;24(24):17306.
