Prevalencia, causas, estrategias actuales y desafíos en el manejo del sobrepeso y la obesidad en diabetes tipo 1
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La prevalencia de la obesidad ha aumentado constantemente en las últimas décadas. Factores como los cambios en los hábitos alimenticios, los estilos de vida sedentarios y la predisposición genética contribuyen a este aumento. La obesidad tiene consecuencias clínicas de largo alcance. La adiposidad, en particular el exceso de grasa visceral, contribuye a la resistencia a la insulina y aumenta la probabilidad de desarrollar diabetes tipo 2 (DT2).
La asociación entre la obesidad y la diabetes tipo 1 (DT1) es compleja y no tan directa como la relación entre la obesidad y la DT2. Todavía no está claro si las estrategias de control de peso para la DT2 también son válidas para la DT1, ya que las personas con DT1 podrían experimentar dificultades como la hipoglucemia durante el ejercicio, la restricción de los carbohidratos dietéticos y el ayuno. Por lo tanto, podría ser difícil alcanzar los objetivos de control de peso en DT1 en contraste con DT2, donde todas las estrategias se centran en la pérdida de peso de dos dígitos como un paso importante en la obesidad y la DT2 y el tratamiento.
Los beneficios de la actividad física regular en la obesidad y el manejo de la diabetes tipo 1 están bien establecidos
Mecanismos que vinculan la diabetes tipo 1 y la obesidad
Hay varios mecanismos factibles que podrían explicar la conexión entre la obesidad y la DT1. Hace dos décadas, la hipótesis del acelerador postuló que el exceso de adiposidad aumenta la resistencia a la insulina, lo que resulta en la glucotoxicidad, lo que acelera la apoptosis de las células β y aumenta la inmunogenicidad en individuos vulnerables, lo que lleva a la diabetes. En consecuencia, la DT1 y DT2 son trastornos de resistencia a la insulina, que representan dos extremos del espectro de la diabetes.
La hipótesis de la sobrecarga establece que, en el contexto de la autoinmunidad desencadenada, la resistencia a la insulina asociada a la obesidad conduce a la sobrecarga de células β, acelerando su apoptosis y el daño al sistema inmunológico. Por lo tanto, ambas hipótesis identifican tres procesos que aceleran de forma variable la pérdida de células β a través de la apoptosis: obesidad, resistencia a la insulina y autoinmunidad.
Para añadir otra capa de complejidad a la conexión entre la obesidad y la DT1, se sabe que la insulina en sí estimula la lipogénesis, inhibe el catabolismo proteico y ralentiza la tasa metabólica basal. Combinado con la ruta no fisiológica de la administración de insulina exógena que evita la circulación de la vena porta, es probable que esto esté relacionado con el aumento de peso en personas tratadas con insulina.
Además, la terapia con insulina en sí puede exacerbar el estado de resistencia a la insulina. Por lo tanto, el aumento de las dosis de insulina a menudo parece ser necesario para mantener el control glucémico, lo que lleva a un círculo vicioso de resistencia a la insulina y aumento de peso.
Se cree que la obesidad es el principal impulsor de la creciente incidencia no solo de diabetes tipo 2, sino también de diabetes tipo 1
Fisiopatología de la obesidad en la diabetes tipo 1
La predisposición genética y los factores ambientales, como un estilo de vida sedentario y los hábitos alimenticios poco saludables, pueden contribuir al desarrollo de la obesidad en pacientes con DT1. La ingesta alta de calorías puede contribuir a la obesidad en pacientes con DT1, especialmente si las dosis de insulina no se ajustan adecuadamente. Diferentes factores, como la dosis de insulina y el miedo a la hipoglucemia durante el ejercicio, pueden contribuir a los estilos de vida inactivos.
El estrés, la ansiedad, la depresión y otros trastornos mentales también pueden afectar los comportamientos alimenticios y contribuir al aumento de peso en pacientes con DT1.
Algunos pacientes con DT1 pueden desarrollar la llamada “diabetes doble“, una condición en la que están presentes características de diabetes tipo 1 y tipo 2. Esto puede ocurrir debido a la resistencia a la insulina, que comúnmente se asocia con la obesidad.
Las personas con diabetes 1 y sobrepeso u obesidad tienen mayor riesgo cardiometabólico y son más propensas al desarrollo de complicaciones crónicas en comparación con aquellas de peso normal con diabetes 1
Complicaciones diabéticas en personas con diabetes tipo 1 y obesidad
Agregar un exceso de adiposidad a la DT1 contribuye a un mayor riesgo de desarrollar complicaciones diabéticas más graves al principio del curso de la enfermedad, así como a la posibilidad de complicaciones adicionales relacionadas con la obesidad. Con la obesidad, al igual que el resto de la población, las personas con DT1 pueden desarrollar resistencia a la insulina, grasa visceral, dislipidemia, enfermedad del hígado graso y otras características del síndrome metabólico que los ponen en un mayor riesgo de enfermedad cardiovascular (ECV) y otras enfermedades crónicas no transmisibles.
Si bien la DT1 se caracteriza principalmente por una deficiencia de insulina, la obesidad puede conducir a la resistencia a la insulina, lo que puede empeorar el control glucémico y aumentar el riesgo de complicaciones a largo plazo como la nefropatía, la neuropatía y la retinopatía.
Del mismo modo, se ha demostrado que la obesidad es un factor de riesgo para el desarrollo de complicaciones microvasculares en personas con DT1.
La actividad física regular promueve la pérdida de peso y tiene un efecto positivo al reducir la grasa corporal visceral y aumentar la sensibilidad a la insulina
Estrategias de manejo de la obesidad en adultos con diabetes tipo 1
- Intervenciones de estilo de vida. La dieta, las modificaciones del comportamiento y la actividad física regular son componentes esenciales de todas las estrategias de control de la diabetes y la obesidad.
- Farmacoterapia. Actualmente, la farmacoterapia antihiperglucémica complementaria no está indicada para personas con DT1. Sin embargo, hay evidencia de que en individuos seleccionados con DT1 y exceso de adiposidad, ciertos medicamentos que se produjeron originalmente para tratar a pacientes con DT2, como la metformina y los agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1RA), pueden tener efectos beneficiosos sobre la obesidad y los factores de riesgo de enfermedades cardiovasculares.
- Cirugía bariátrica. Se ha demostrado que la cirugía bariátrica es eficaz en el tratamiento de pacientes con DT2 y obesidad, pero sus resultados en poblaciones con DT1 y obesidad aún no se conocen bien. Por lo cual se requieren estudios más grandes para establecer el papel de la cirugía metabólica en personas con DT1 y obesidad.
Un menor riesgo de hipoglucemia y un menor riesgo de aumento de peso con nuevas formulaciones de insulina ayudarán a prevenir la obesidad en las personas con diabetes tipo 1
Conclusiones
La evidencia emergente sugiere una creciente prevalencia de obesidad entre las personas con DT1, lo que los coloca en un mayor riesgo de desarrollar complicaciones diabéticas y plantea un inmenso desafío para el control glucémico y de peso efectivo. Se deben aclarar los planes de acción sobre los objetivos de tratamiento de la obesidad DT1 para los médicos.
Para lograr y mantener el equilibrio glucémico, los equipos multidisciplinarios son indispensables con intervenciones holísticas complementarias como parte de programas estructurados con el objetivo de mantener un enfoque centrado en el paciente que considere la preferencia y la adherencia individual.
Por último, es importante señalar que no todos tienen igual acceso a la atención médica. Se sabe que los países desarrollados tienen más farmacoterapia disponible, así como innovaciones tecnológicas, que hoy en día tienen un papel importante en el tratamiento. El acceso desigual a los recursos de tratamiento dará lugar a diferencias significativas en el control glucémico y, en consecuencia, a la aparición de complicaciones relacionadas con la obesidad, especialmente en grupos de menor estatus socioeconómico.
Las directrices clínicas actuales carecen de evidencia sobre las estrategias de control de peso más adecuadas en personas que viven con DT1 y obesidad. Los resultados de los ensayos clínicos en curso para nuevos medicamentos contra la obesidad son prometedores. Pronto también estarán disponibles nuevas formulaciones de insulina para el tratamiento de la DT1. Un menor riesgo de hipoglucemia y un menor riesgo de aumento de peso con nuevas formulaciones de insulina también ayudarán a prevenir la obesidad en las personas con DT1.
Fuente
Klobučar A, Detel D, Igrec M, et al. Overweight and obesity in adults with type 1 diabetes: a growing challenge. Diabetology 2024;5(3):234-245.
