Tratamientos para el vitiligo

El Grupo de Trabajo Internacional del Vitiligo publicó la primera parte de sus recomendaciones de expertos para el diagnóstico y tratamiento del vitiligo

Lugones Editorial©

El tratamiento del vitiligo puede ser un desafío y depende de varios factores, como el subtipo, la actividad de la enfermedad, el alcance del vitiligo y los objetivos del tratamiento. Dado que generalmente requiere un enfoque a largo plazo, se necesita una guía clara y actualizada basada en el consenso internacional con recomendaciones paso a paso tal como publicó el Grupo de Trabajo Internacional del Vitiligo.

Consenso internacional

El vitiligo es un trastorno de la despigmentación adquirido que afecta al 0,5% al 2% de la población mundial, sin diferencias de sexo ni edad, y que afecta la calidad de vida de quien lo padece. Tanto el diagnóstico como el tratamiento pueden ser un verdadero desafío. Si bien se han publicado directrices europeas y japonesas, faltaba un consenso mundial internacional actualizado.

Con el fin de construir recomendaciones en torno al manejo del vitiligo, se llevó a cabo una amplia iniciativa en los cinco continentes, incluyendo miembros del Grupo de Trabajo Vitiligo (VTF), la Asociación de Vitiligo de Asia Oriental (EAVA), la Fundación Mundial de Vitiligo (GVF), el Comité Internacional de Organizaciones de Pacientes de Vitiligo (VIPOC) y otros participantes internacionales.

El vitiligo es un trastorno de la despigmentación adquirido que afecta al 0,5% al 2% de la población mundial, sin diferencias de sexo ni edad, y que afecta la calidad de vida de quien lo padece

Resultados

Esta primera parte de las recomendaciones se centra en los algoritmos de manejo recién diseñados para el vitiligo.

Los algoritmos destacan la importancia de la toma de decisiones compartida. Se alienta a los dermatólogos a proporcionar a los pacientes explicaciones detalladas del pronóstico y los resultados terapéuticos esperados basados en el examen clínico.

El objetivo del tratamiento debe discutirse y enfatizarse claramente a los pacientes dados los diferentes enfoques para la estabilización y repigmentación de la enfermedad. La evaluación de la actividad de la enfermedad sigue siendo una piedra angular en el enfoque a medida de los pacientes con vitiligo.

La evaluación de la actividad de la enfermedad sigue siendo una piedra angular en el enfoque a medida de los pacientes con vitiligo

Diagnóstico

El vitiligo se caracteriza por la pérdida progresiva de melanocitos, dejando manchas blancas en la piel. Por lo general, se diagnostica solo por el examen clínico apoyado por el examen de la lámpara de Wood. Los diagnósticos diferenciales de vitiligo incluyen pitiriasis alba, micosis fungoides hipopigmentada, tinea versicolor, hipomelanosis de gutatado idiopática y otros trastornos hipo o despigmentados.

Además, el diagnóstico de vitiligo podría hacerse erróneamente en pacientes con piel clara que se desarrollaron debido a la piel normal que interviene dentro de las máculas de melasma que dan una apariencia similar al vitiligo. En casos de diagnóstico incierto, puede ser necesaria una biopsia de piel, un examen micológico y análisis de sangre apropiados para excluir una infección fúngica, linfoma cutáneo y otros trastornos. Se recomienda la detección rutinaria de anticuerpos antitiroideos y función tiroidea.

Si la historia del paciente o los parámetros de laboratorio de rutina sugieren trastornos autoinmunes adicionales, se sugiere encarecidamente una mayor investigación y manejo.

Tabla: Procedimientos de diagnóstico recomendados en vitiligo

Acerca del término

El término “vitiligo (no segmentario)” que se refiere a todas las formas de vitiligo, excepto el vitiligo segmentario, se prefería en función de la declaración de consenso actual y anulará el término general acordado anteriormente “vitiligo” La adición de “no segmentario” se consideró menos confusa para la comunicación (en documentos, ensayos y práctica diaria).

El vitiligo segmental (SV) se refiere a una distribución segmentaria clínicamente unilateral de lesiones despigmentadas. La coexistencia de SV más vitiligo (no segmental) se llama vitiligo mixto. El vitiligo focal se asignó a la categoría no determinada/no clasificada hasta que se pueda hacer una clasificación más definitiva por motivos clínicos. Los casos con lesiones focales de larga duración o de vitiligo mucosal puro, si no se clasifican como SV, pueden permanecer “no clasificados”.

Tabla: Clasificación modificada (2023) y nomenclatura de consenso.

Evaluación del paciente

Los expertos recomiendan una visita inicial integral (por ejemplo, 30-45 minutos) para una buena evaluación y tiempo suficiente con el paciente para discutir la patogénesis, el pronóstico, el manejo, la justificación del tratamiento y los aspectos prácticos. A continuación, el grupo de expertos propone una lista de verificación de los elementos de evaluación más importantes:

Características del paciente: a) fototipo de piel/etnia, b) antecedentes de enfermedad autoinmune (enfermedad tiroidea y otras enfermedades autoinmunes), c) salud general, medicación.
Características de la enfermedad: a) tipo de vitiligo (no segmental, segmental, no clasificado), b) duración de la enfermedad/edad de inicio del vitiligo, c) extensión de la enfermedad (reportada por el médico: VESa, VASI; reportada por el paciente: SAVESa) y/o evaluación global (reportada por el médico: PGA; reportada por el paciente: PtGA), d) ubicación de las lesiones (por ejemplo, incluyendo áreas visibles e afectación genital), e) presencia y número de halo nevi, f) presencia de pelos blancos (leucotriquia), g) actividad de la enfermedad en los últimos 6 meses según el paciente y el médico (progresista, estable, regresiva); se recomienda el uso de fotografía estandarizada, h) signos de actividad de la enfermedad evaluados por los médicos, i) factores desencadenantes.

En la consulta debe contarse con el tiempo suficiente para discutir con el paciente la patogénesis, el pronóstico, el manejo, la justificación del tratamiento y los aspectos prácticos

Carga de la enfermedad: a) calidad de vida, b) impacto de la enfermedad.
Historia familiar: a) vitiligo, b) enfermedades autoinmunes/inflamatorias.
Intervenciones anteriores y actuales. a) para el vitiligo: tipo, duración, respuesta, b) para trastornos asociados.

Opciones terapéuticas

Para el tratamiento tópico, se pueden recomendar corticosteroides potentes a muy potentes y los inhibidores tópicos de la calcineurina tacrolimus y pimecrolimus. El inhibidor tópico de JAK, la crema ruxolitinib al 1,5% es ahora el primer tratamiento aprobado por la FDA y la EMA para el vitiligo (no segmentario) y también es una opción.
Para la fototerapia, NB-UVB se puede recomendar en pacientes con vitiligo con respuesta insuficiente al tratamiento tópico y/o en enfermedad extensa o rápidamente progresiva.

El inhibidor tópico de JAK, la crema ruxolitinib al 1,5% es ahora el primer tratamiento aprobado por la FDA y la EMA para el vitiligo (no segmentario) y también es una opción

Tratamiento combinado

Fototerapia con tópicos. Generalmente, la combinación de fototerapia con tópicos (tanto inhibidores de la calcineurina, esteroides tópicos y ruxolitinib tópico) logra una mejor eficacia. En cuanto a qué combinación es mejor, el número de estudios publicados es actualmente demasiado limitado para hacer un juicio justo.
Combinación con antioxidantes sistémicos. Existe cierta evidencia que recomienda la combinación de fototerapia con antioxidantes orales como leucotomos polipódico y dismutasa de súper oxidado protegida por gliadina (SOD) para lograr una mejor repigmentación.
Combinación de inmunosupresores sistémicos con fototerapia. La mayoría de las terapias inmunosupresoras sistémicas pueden inducir repigmentación cuando se administran en combinación con fototerapia. Sin embargo, faltan pautas de administración basadas en ECT que incluye una evaluación de los aspectos de eficiencia y seguridad. Por lo tanto, se debe tener en cuenta una cuidadosa consideración de los riesgos y beneficios antes de comenzar la terapia.

Generalmente la combinación de fototerapia con tópicos (tanto inhibidores de la calcineurina, esteroides tópicos y ruxolitinib tópico) logra una mejor eficacia

Tratamiento de mantenimiento

Después de una repigmentación exitosa, la tasa de recaída en las lesiones por vitiligo es de aproximadamente el 44% en el primer año después de la interrupción del tratamiento. La aplicación quincenal de ungüento de tacrolimus al 0,1% disminuye la recaída después de la repigmentación en comparación con el placebo (9,7% en comparación con el 40% después de 6 meses). La duración óptima de dicha terapia de mantenimiento aún no está definida, aunque un período mínimo de 6 meses después de la repigmentación tiene sentido.

Se avecinan terapias prometedoras para el vitiligo, lo que destaca aún más la necesidad de instrumentos de medición de resultados fiables y un mayor énfasis en la toma de decisiones compartidas.

Conclusiones

Basándose en la colaboración internacional mundial, el grupo de expertos desarrolló un nuevo algoritmo de tratamiento para el manejo del vitiligo. Estas recomendaciones enfatizan la importancia de reconocer la carga del vitiligo en los pacientes. Una evaluación correcta de la actividad de la enfermedad, la extensión del vitiligo y las ubicaciones involucradas es crucial para enmarcar las expectativas del paciente con respecto a la evolución natural y los resultados del tratamiento.

El grupo de trabajo considera que estas recomendaciones facilitan un proceso de decisión compartida que es de particular importancia en el vitiligo dada la alta variabilidad en los resultados del tratamiento y las expectativas de los pacientes.

Estos nuevos algoritmos de tratamiento están destinados a guiar la toma de decisiones clínicas en la práctica clínica. Hay nuevas terapias prometedoras para el vitiligo en el horizonte, lo que destaca aún más la necesidad de instrumentos de medición de resultados fiables y un mayor énfasis en la toma de decisiones compartidas.

Acceda a la segunda parte de estas recomendaciones: