En la mañana del sábado 31 de octubre se desarrollarán diversas controversias y “4 voces en 10 minutos” que abordarán los desafíos en el cuidado del adulto mayor y los avances en tecnología y diabetes
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El sábado 31 de octubre se presentarán las últimas controversias y “4 voces en 10 minutos” del Congreso Diabetes 2026 e incluirán dos importantes temáticas: el cuidado del adulto mayor y los avances en tecnología y diabetes.
CONTROVERSIA en sistemas HCL, contar o no contar nutrientes: carbohidratos, grasas y proteínas
La Dra. Jorgelina Fernández coordinará la primera controversia del sábado 31 de octubre que contará con la presencia de destacados profesionales.
Por el sí
Natalia Presner
El conteo de carbohidratos para decidir la dosis de insulina prandial le ha dado flexibilidad al plan de alimentación de las personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1), aunque para muchos puede implicar cierta carga de tratamiento.
El avance de la tecnología de infusión de insulina ha intentado liberar a los usuarios de dicha carga. Si bien los sistemas automatizados más avanzados permiten que el conteo no sea tan exacto y realizan correcciones ante ciertas imprecisiones, sigue siendo necesario que el usuario estime la cantidad de carbohidratos, pero también de proteínas y grasas de sus ingestas.
Si hay mucha diferencia entre los carbohidratos informados al sistema y los realmente consumidos, se generarán excursiones glucémicas postprandiales importantes, que el algoritmo del sistema automatizado no logrará corregir completamente.
Por otro lado, también es necesario que el usuario continúe considerando las proteínas y grasas de su ingesta para que, en función de sus experiencias previas con comidas similares, decida de qué manera informar dicha ingesta al infusor para adecuar el patrón de administración de insulina a las necesidades, teniendo en cuenta la particular influencia de este tipo de comidas sobre la respuesta glucémica postprandial temprana y tardía.
Incluso en los sistemas más avanzados, que ofrecen la opción del anuncio de comidas, sigue siendo necesario estimar la cantidad de carbohidratos para decidir qué comida informar y si se utiliza o no la opción de automeal. Si la ingesta fuera menor o mayor a lo habitual es necesario cargar los carbohidratos manualmente para que el ajuste del sistema automatizado sea mejor.
Tal vez en el futuro se necesite cada vez menos precisión en el conteo de macronutrientes, pero la educación nutricional sigue siendo un factor clave para optimizar el control glucémico, empoderando a los pacientes hacia elecciones alimentarias saludables y enfatizando la calidad nutricional.
En esta controversia, la Lic. Natalia Presner dará su disertación “Por el sí”
Por el no
Belén Molina
Antes de cada comida, una persona usuaria de sistemas de asa cerrada híbrida (HCL) debe observar, estimar, calcular y decidir. Cinco o seis veces al día, todos los días, sin posibilidad de suspenderla. Esa aritmética silenciosa rara vez aparece en nuestras métricas, pero constituye una variable clínica: la carga mental que sostiene el tratamiento.
El esfuerzo cognitivo sostenido se agota, y con él la calidad de las decisiones: es la fatiga de decisión. Se manifiesta en cálculos evitados, comidas no anunciadas y abandono de una tarea insostenible. Ocurre en el niño que almuerza en la escuela sin un adulto que valide la cuenta, y en el adulto que resuelve el mediodía entre reuniones y responsabilidades de cuidado. La atención es un recurso finito, y el conteo no espera a que esté disponible, se superpone al trabajo, al estudio, al cuidado de otros.
El anuncio simplificado ofrece una alternativa concreta: en lugar de cuantificar gramos, el usuario declara la magnitud de la ingesta en categorías personalizadas -pequeña, mediana o grande- calibradas con el equipo tratante, y el algoritmo asume la corrección posprandial. Desarrollos como AutoMeal, de Medtrum, extienden esta lógica a la sola declaración del tipo de comida. No implica renunciar a la educación nutricional, sino redistribuir la carga hacia la calibración inicial y el seguimiento.
El ensayo SMASH, aleatorizado y cruzado en jóvenes de 12 a 20 años, mostró la no inferioridad del anuncio simplificado frente al conteo preciso. En la vida real, el análisis de 195.529 usuarios en cuatro países la confirmó en tiempo en rango, tiempo bajo rango y glucosa media.
El argumento se extiende a grasas y proteínas. Su efecto posprandial es real, pero tardío, prolongado y variable entre individuos y entre días. Anticiparlo obliga a predecir una respuesta que no es constante ni en la misma persona. Ese perfil lento es el que los algoritmos corrigen mejor de manera reactiva, contarlos traslada al usuario una predicción que el sistema resuelve observando.
Los algoritmos fueron diseñados para tolerar imprecisión. Exigir precisión constante convierte al conteo en una barrera de acceso, deja fuera de la automatización a quienes más la necesitan. Mantener el cálculo del lado del paciente, cuando el sistema puede asumirlo, dejó de ser una decisión técnica para convertirse en una decisión clínica. La discusión ya no es si el conteo funciona, sino cuánto de esa carga seguimos delegando.
4 VOCES EN 10 MINUTOS: Cuatro retos prácticos en el cuidado del adulto mayor
La Dra. María Inés Vera coordinará esta controversia referida a los retos en el cuidado del adulto mayor.
Adulto mayor institucionalizado: manejo en residencias y continuidad de cuidados
Alejandra Zárate
En este contexto, el ejercicio físico constituye una intervención terapéutica fundamental y actualmente es reconocido como una herramienta clave dentro del concepto de “ejercicio como medicina”. La evidencia científica respalda especialmente los programas de ejercicio multicomponente, que integran entrenamiento de fuerza, equilibrio, resistencia aeróbica y flexibilidad, demostrando beneficios sobre la movilidad, la capacidad funcional, la prevención de caídas, el control metabólico y la calidad de vida.
Las residencias de larga estadía representan un ámbito privilegiado para implementar programas de ejercicio adaptados a las características, necesidades y objetivos de cada residente. Sin embargo, los beneficios obtenidos durante la institucionalización requieren continuidad más allá de la residencia. La transición hacia el domicilio y posteriormente hacia recursos comunitarios de actividad física constituye una estrategia fundamental para evitar el desacondicionamiento físico y sostener los logros alcanzados.
En este proceso, el trabajo interdisciplinario resulta esencial. Médicos, kinesiólogos, profesores de educación física, terapeutas ocupacionales, nutricionistas, enfermeros y otros profesionales contribuyen a la evaluación funcional, la prescripción y supervisión del ejercicio, la prevención de caídas, la educación de familiares y cuidadores y la articulación con recursos comunitarios.
En conclusión, la incorporación sistemática del ejercicio físico dentro de un modelo de atención centrado en la persona y de continuidad de cuidados permite preservar la funcionalidad, reducir la dependencia y promover un envejecimiento más saludable en las personas mayores institucionalizadas.
Riesgo de hipoglucemias y caídas
Graciela Rubin
Las caídas y las hipoglucemias constituyen dos síndromes geriátricos que, en la persona mayor con diabetes mellitus (DM), se retroalimentan mutuamente y comparten un mismo punto ciego: se subregistran de manera sistemática en la práctica clínica.
El Diabetes & Aging Study, que encuestó a 2.158 adultos de 65 a 100 años con DM, encontró que el 3,7% había presentado hipoglucemia grave y el 39,2% al menos una caída en el último año. La hipoglucemia grave se asoció con una prevalencia de caídas 70% mayor que en quienes no la habían presentado; sin embargo, más del 85% de ambos eventos carecía de registro en la historia clínica. Este hallazgo se enmarca en evidencia más amplia: un metaanálisis de 44 estudios y más de 2,5 millones de participantes confirmó que la hipoglucemia en adultos mayores tratados con fármacos hipoglucemiantes se asocia de forma consistente con caídas, fracturas, deterioro cognitivo y mortalidad.
Los mecanismos que explican esta asociación son múltiples: la neuroglucopenia aguda deteriora transitoriamente el equilibrio, la marcha y el tiempo de reacción; el envejecimiento atenúa la respuesta contrarreguladora, favoreciendo la hipoglucemia inadvertida; y la polifarmacia y la fragilidad amplifican el impacto motor de cada episodio.
Los Standards of Care in Diabetes-2026 de la American Diabetes Association (ADA) recomiendan abordar a esta población con el marco de los “4Ms” -cognición, movilidad, medicación y objetivos del paciente- e individualizar las metas glucémicas priorizando evitar la hipoglucemia por sobre el control estricto en los pacientes frágiles. En este sentido, la tecnología también ofrece una herramienta concreta: el ensayo WISDM demostró que el monitoreo continuo de glucosa redujo el tiempo con glucosa <70 mg/dL de 5,1% a 2,7% en adultos de 60 años o más con diabetes tipo 1, frente a un grupo de automonitoreo capilar sin cambios.
Frente a esta evidencia, la conducta clínica debería incluir la búsqueda activa de hipoglucemias y caídas en cada consulta del adulto mayor, la simplificación terapéutica -con especial atención a sulfonilureas de acción prolongada- y la incorporación de tecnología cuando esté disponible. Reconocer esta asociación bidireccional, y dejar de subregistrarla, es un primer paso indispensable para prevenir un desenlace que compromete gravemente la funcionalidad y la calidad de vida de nuestros pacientes.
Inmunizaciones
Pilar Aoki
La diabetes mellitus (DM) se asocia con una inmunidad innata y adaptativa deficiente, lo que incrementa la susceptibilidad a infecciones y favorece cuadros de mayor gravedad, aumentando las hospitalizaciones y la mortalidad. La obesidad, frecuente en las personas con DM, potencia este riesgo mediante mecanismos inflamatorios e inmunológicos adicionales. En este contexto, la vacunación constituye una de las intervenciones preventivas más costo-efectivas y con mayor impacto potencial en la salud de los adultos mayores con diabetes.
Más allá de prevenir enfermedades infecciosas, diversas vacunas contribuyen a disminuir complicaciones cardiovasculares mayores, lo que repercute en un menor número de hospitalizaciones. Sin embargo, a pesar de esta evidencia, la persistencia de bajas coberturas vacunales en adultos -impulsada por la desinformación, la percepción errónea del riesgo, las barreras de acceso y, especialmente, la falta de recomendaciones médicas oportunas- expone a las personas con DM a un riesgo innecesariamente elevado de infecciones prevenibles y de sus complicaciones.
En esta presentación analizaremos los principales cambios en las poblaciones de células inmunes circulantes identificados por nuestro grupo de investigación en adultos con DM, que podrían contribuir a explicar su mayor susceptibilidad a las infecciones. Además, repasaremos las recomendaciones actuales de inmunización para el cuidado de los adultos mayores y discutiremos las principales barreras que limitan las coberturas vacunales, proponiendo estrategias concretas para mejorar la adherencia. En la práctica, incorporar sistemáticamente la evaluación del estado de vacunación como parte del seguimiento clínico representa una oportunidad para reducir la carga de enfermedades infecciosas, prevenir complicaciones cardiovasculares y mejorar la calidad y la expectativa de vida de las personas con DM.
En esta controversia también tomará la palabra la Dra. Pilar Aoki quien disertará sobre “Inmunizaciones”
CONTROVERSIA. Definiendo el pie de Charcot y la osteomielitis: un desafío en la práctica clínica
El Dr. Rubén Saurral coordinará la segunda controversia de la jornada con dos destacadas profesionales en pie diabético.
Osteomielitis
Gabriela Carro
La osteomielitis (OM) del pie diabético se asocia con tratamientos más prolongados, mayor necesidad de cirugía, mayor riesgo de recurrencia y amputación y menor éxito terapéutico. Sin embargo, no todas las osteomielitis presentan el mismo comportamiento clínico, requieren el mismo abordaje diagnóstico y terapéutico ni tienen el mismo pronóstico.
En esta disertación se describen cuatro presentaciones clínicas principales de la OM del pie diabético, cuya identificación puede contribuir a individualizar el manejo. La primera presentación corresponde a la OM asociada al ataque de pie diabético infectado, caracterizado por una infección aguda y rápidamente progresiva, con necrosis tisular, colecciones y compromiso de diferentes compartimentos del pie. Constituye una emergencia que requiere hospitalización, antibioticoterapia intravenosa y desbridamiento quirúrgico precoz, bajo el concepto de “time is tissue”. El diagnóstico clínico, la prueba de contacto óseo y las radiografías suelen ser suficientes y el tratamiento no debe demorarse a la espera de resonancia magnética o biopsia ósea.
La segunda presentación es el “dedo en salchicha”, caracterizado por edema, eritema y pérdida del contorno normal del dedo, frecuentemente asociado a una úlcera. Afecta principalmente las falanges y, en ausencia de compromiso importante de tejidos blandos, puede tratarse con antibioticoterapia durante 6-8 semanas, con elevada tasa de éxito y sin necesidad habitual de amputación.
La tercera presentación corresponde a la OM asociada a neuroartropatía de Charcot, principalmente del mediopié o retropié. Suele originarse a partir de una úlcera plantar sobre un pie deformado y representa un desafío diagnóstico debido a la superposición de hallazgos radiológicos entre ambas entidades. La resonancia magnética suele ser necesaria y el tratamiento puede requerir procedimientos quirúrgicos complejos destinados a preservar la estabilidad y funcionalidad del pie.
Finalmente, la OM puede presentarse como una infección crónica sin compromiso extenso de tejidos blandos, asociada a una úlcera persistente o recurrente, deformidad o cirugía previa. El tratamiento incluye antibioticoterapia guiada por cultivos óseos y frecuentemente cirugía para resecar el hueso infectado.
Estas cuatro presentaciones difieren en los métodos diagnósticos necesarios, obtención de cultivos, tratamiento antibiótico y quirúrgico y pronóstico. Por lo tanto, la evaluación de la OM del pie diabético debe integrar las clasificaciones existentes con la presentación clínica y el juicio clínico.
4 VOCES EN 10 MINUTOS: Avances en tecnología y diabetes, lo que se viene
La Dra. Lorena Lequi será la encargada de coordinar el último “4 voces en 10 minutos” del sábado 31 de octubre que incluirá los avances en tecnología y diabetes.
Nuevas insulinas, insulinas inteligentes
María Ranz
El panorama terapéutico de la diabetes mellitus está experimentando una transformación sustancial impulsada por el desarrollo de nuevas formulaciones de insulina con perfiles farmacocinéticos y farmacodinámicos mejorados. En la presente exposición se revisan los avances más relevantes en cuatro categorías: insulinas inhaladas, análogos basales de administración semanal, insulinas orales e insulinas de respuesta inteligente a la glucosa (GRI).
La insulina inhalada Afrezza®, basada en el sistema Technosphere®, ofrece un inicio de acción ultrarrápido y una duración breve, lo que reduce eficazmente la hiperglucemia posprandial y minimiza el riesgo de hipoglucemia tardía en comparación con los análogos rápidos inyectables. Su perfil de seguridad respiratoria exige, no obstante, espirometría basal y seguimiento periódico, y su uso está contraindicado en pacientes con enfermedad pulmonar crónica.
Entre los análogos basales semanales, la insulina Icodec presenta una vida media de aproximadamente 196 horas gracias a su unión reversible a la albúmina mediante una cadena de ácido graso C20; el programa ONWARDS demostró no inferioridad frente a las insulinas basales diarias, con eficacia glucémica y seguridad comparables y una notable reducción de la carga de inyecciones.
La insulina Efsitora Alfa, una proteína de fusión insulina-Fc de IgG2 con una vida media de 17 días, demostró en los estudios QWINT no inferioridad frente a degludec y glargina, con reducciones de HbA1c de hasta 1,34% en diabetes mellitus tipo 2 (DM2) y tasas de hipoglucemia clínicamente significativa similares o menores. El análogo GZR4 mostró concentraciones plasmáticas detectables hasta 168 horas pospunción, consolidándose como candidato semanal promisorio, aún en fases tempranas de desarrollo clínico.
Las insulinas orales continúan siendo un desafío por su baja biodisponibilidad (aproximadamente 3%), aunque el uso de potenciadores de absorción, nanocarriers y formulaciones entéricas abre perspectivas alentadoras para mejorar la adherencia terapéutica. Finalmente, las insulinas inteligentes (GRI), capaces de modular su actividad en función de los niveles de glucosa circulante mediante cambios conformacionales (macrociclos), representan el horizonte más innovador, con dos candidatos en fases avanzadas de desarrollo orientados a reducir la hipoglucemia en DM1.
Estos avances plantean un escenario de creciente personalización terapéutica, con potencial para mejorar la adherencia, reducir la carga de administración y disminuir los episodios de hipoglucemia en personas con DM1 y DM2, redefiniendo el estándar de tratamiento insulínico en los próximos años.
“Nuevas insulinas, insulinas inteligentes” será la charla que dará la Dra. María Ranz
Apps/smart pens
Carolina Gómez Martin
La incorporación de tecnologías de salud digital, como las lapiceras de insulina conectadas (smart pens) y las aplicaciones de salud móvil (mHealth), muestran beneficios en el tratamiento de las personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) y tipo 2 (DM2) usuarias de insulina: permiten registrar automáticamente las dosis administradas, emitir recordatorios ante dosis omitidas, integrar información del monitoreo continuo de glucosa y facilitar el ajuste terapéutico, favoreciendo una manejo más personalizado y basado en datos.
En DM1, un ensayo clínico aleatorizado e independiente publicado recientemente mostró que el uso de un capuchón inteligente redujo significativamente el tiempo en hiperglucemia grave (>250 mg/dl), disminuyó la variabilidad glucémica y mejoró la confianza de los pacientes en la administración de insulina. Entre los usuarios con mayor adherencia se observó un incremento absoluto del 8% en el tiempo en rango.
En DM2, el uso de smart pens con recordatorios de dosis se ha asociado con menor glucemia media y una mayor reducción de la HbA1c en comparación con dispositivos convencionales. Un metaanálisis reciente muestra que las intervenciones basadas en aplicaciones móviles reducen la HbA1c entre 0,3% y 0,5%, con un efecto máximo durante los primeros tres meses, que tiende a atenuarse hacia los seis meses. La combinación de las apps con el seguimiento por profesionales de la salud potencia los beneficios clínicos.
Además de mejorar el control glucémico, estas tecnologías favorecen la adherencia, reducen errores de dosificación mediante calculadoras de bolo y se asocian con reducción de costos en salud, principalmente por la disminución de hospitalizaciones y consultas de urgencia.
No obstante, el ritmo de adopción es bajo y, en países donde están disponibles, solo un 4-15% de personas con DM1 usan smart pens, cuando según los profesionales de salud hasta un 73% podría beneficiarse. Los desafíos en la implementación persisten: la sostenibilidad del beneficio a largo plazo, el costo de los dispositivos, la cobertura por los sistemas de salud, la brecha digital y la interoperabilidad entre plataformas.
En conjunto, la evidencia respalda la incorporación de smart pens y aplicaciones móviles como herramientas complementarias en el tratamiento con insulina, aunque se requieren más estudios independientes y de mayor duración, especialmente en DM2. Y, en paralelo al desarrollo de más evidencia, continuar trabajando para reducir las barreras para la adopción por los potenciales usuarios/beneficiarios a largo plazo.
En estas controversias, la Dra. Carolina Gómez Martin presentará el tema “Apps/ smart pens”
Monitoreo de cetonas
Laura Pomares
La monitorización de cetonas ha adquirido un papel cada vez más relevante en el manejo moderno de la diabetes mellitus (DM), impulsada por el desarrollo de nuevas tecnologías, y por el creciente uso de terapias asociadas a un mayor riesgo de cetosis, como los inhibidores del cotransportador sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2).
Aunque históricamente la determinación de cetonas se limitó al contexto de la sospecha de cetoacidosis diabética (CAD), actualmente constituye una herramienta fundamental para la detección precoz de cetosis, la prevención de CAD euglucémica y el acompañamiento de personas que utilizan sistemas avanzados de administración automatizada de insulina. La medición de β-hidroxibutirato en sangre representa el método de referencia para la evaluación clínica, superando a las tiras urinarias, por su mayor sensibilidad y capacidad para reflejar el estado metabólico en tiempo real.
En paralelo, el desarrollo de sensores de monitoreo continuo de cetonas (Continuous Ketone Monitoring, CKM) abre un nuevo paradigma en diabetología. Estos dispositivos permiten registrar de manera continua los niveles intersticiales de cetonas y podrían integrarse en plataformas de monitoreo continuo de glucosa (MCG) y sistemas híbridos de asa cerrada, aportando una dimensión adicional de seguridad metabólica.
La evidencia reciente demuestra que el CKM posee el potencial de detectar el inicio de la cetosis antes de la aparición de manifestaciones clínicas, facilitando intervenciones tempranas y reduciendo el riesgo de progresión hacia CAD. Asimismo, la integración simultánea de glucosa y cetonas permitirá desarrollar algoritmos predictivos más sofisticados, especialmente en personas con diabetes tipo 1, durante enfermedades intercurrentes, fallas en la administración de insulina o tratamientos con iSGLT2.
En los próximos años, la incorporación del CKM probablemente transformará el manejo de la diabetes al complementar la información glucémica con indicadores directos del metabolismo energético, favoreciendo una medicina más preventiva, personalizada y segura.
“Monitoreo de cetonas” será el tema de disertación de la Dra. Laura Pomares
IA en el consultorio, tips prácticos
Lucas Sosa
La incorporación de la inteligencia artificial (IA) generativa a la práctica clínica dejó de ser una promesa para convertirse en una decisión cotidiana. Desde una computadora o un teléfono, hoy es posible transcribir una consulta, resumir una historia clínica extensa, redactar un informe o recuperar evidencia científica en segundos. Sin embargo, disponibilidad no equivale a utilidad ni garantiza seguridad. Esta exposición propone un recorrido pragmático por ese ecosistema, con el consultorio de diabetes como punto de partida y la necesidad clínica -no la tecnología- como criterio de selección.
Se describirán cuatro familias de herramientas. Primero, los asistentes de documentación ambiental, capaces de generar borradores de notas clínicas a partir de la conversación médico-paciente. Su uso se ha asociado con menor carga documental y desgaste profesional, aunque exige consentimiento, protección de los datos y revisión antes de incorporar el texto a la historia clínica.
Segundo, los modelos de lenguaje de propósito general aplicados a redactar informes, resumir interconsultas y generar materiales educativos adaptados a cada persona.
Tercero, los entornos de consulta sobre documentos propios, que permiten interrogar guías, protocolos o informes de sensores y sistemas de infusión, vinculando las respuestas con las fuentes aportadas.
Cuarto, los buscadores de evidencia asistidos por IA, que aceleran la orientación ante preguntas clínicas sin reemplazar la lectura crítica del trabajo original.
Además, se ofrecerán recomendaciones operativas para estructurar una consigna eficaz, anonimizar la información, contrastar los resultados y reconocer qué tareas no conviene delegar. El enfoque adopta un modelo de humano en el circuito: la IA propone; el profesional verifica, decide y firma. El acceso aislado a un modelo no mejora necesariamente el razonamiento clínico; su beneficio depende de la capacitación y de una integración deliberada en el flujo de trabajo.
También se analizarán alucinaciones, referencias inexistentes, variabilidad, sesgos, confidencialidad y responsabilidad profesional. Las medidas de mitigación incluyen restringir las respuestas a fuentes seleccionadas, la generación aumentada por recuperación y la verificación humana sistemática, aunque ninguna elimina el riesgo.
Finalmente, se diferenciarán los algoritmos de control ya validados en sistemas automatizados de administración de insulina de las aplicaciones generativas, cuya madurez clínica es todavía incipiente. El objetivo es que cada asistente se retire con criterios concretos para comenzar el lunes siguiente: elegir un problema real, diseñar un flujo pequeño y repetible, medir su beneficio y mantener siempre la responsabilidad clínica en manos del profesional.
CONTROVERSIA: Uso de GLP-1 e iSGLT2 en diabetes y síndrome metabólico
El Dr. Gustavo Frechtel será el encargado de coordinar la controversia sobre “Uso de GLP-1 e iSGLT2 en diabetes y síndrome metabólico”.
Por GLP1
Guillermo Dieuzeide
El pasado
La historia comenzó en 1902 con la secretina descubierta por Sarling y Bayliss. En 1932, Le Barre llamó “incretina” a una sustancia que disminuía la glucemia sin secreción exocrina pancreática. En la década de 1970, Creuztfeld definió las incretinas como hormonas intestinales que estimulan la secreción insulina. Posteriormente, se descubrió el proglucagón y, en 1980, el GLP-1 (Holst, Habener, Drucker). En 1971, Brown describió el GIP. Para 1986, Nauck observó que los diabéticos tenían una menor secreción de incretinas. Curiosamente, en 1990 se halló una proteína similar al GLP-1 en la saliva del Monstruo de Gila, lo que impulsó su desarrollo farmacológico.
El presente
El salto terapéutico llegó con el estudio LEADER, el cual demostró que los análogos GLP-1 no solo reducen la glucemia, sino también la mortalidad cardiovascular. A este le siguieron otros estudios fundamentales:
| Estudio | N pacientes | Duración (años) | MACE HR | Muerte CV HR | IAM no fatal HR | ACV no fatal HR |
| Leader | 9340 | 3,8 | 0,87 (0,78-0,97) | 0,78 (0,66-0,93) | 0,88 (0,75-1,03) | 0,89 (0,72-1,11) |
| Sustain-6 | 3297 | 104 sem | 0,74 (0,58-0,95) | 0,98 (0,65-1,48) | 0,74 (0,51-1,08) | 0,61 (0,38-0,99) |
| Harmony | 9901 | 1,6 | 0,78 (0,68-0,90) | 0,93 (0,73-1,19) | 0,75 (0,61-0,90) | 0,86 (0,65-1,14) |
| Rewind | 4076 | 5,4 | 0,88 (0,79-0,99) | 0,91 (0,76-1,06) | 0,96 (0,79-1,19) | 0,76 (0,61-0,71) |
| Ampitud | 4076 | 1,81 | 0,73 (0,58-0,92) | 0,72 (0,50-1,03) | 0,78 (0,55-1,10) | 0,80 (0,48-1,31) |
| Soul | 9650 | 4,1 | 0,86 (0,77-0,96) | 0,93 (0,80-1,09) | 0,74 (0,61-0,89) | 0,88 (0,70-1,1) |
Además, el estudio FLOW mostró una caída del 24% en eventos renales adversos graves, y SELECT evidenció una reducción del 53% en muerte cardiovascular en obesos sin diabetes.
El futuro
Se investiga el gran potencial de diversas combinaciones: dobles (GLP1/GIP: tirzepatida), con análogos de glucagón (survodutida), triples (retratutida), junto con insulinas semanales (Icodec + GLP1A), con análogos de amilina (cariglintide) o en agonistas orales no peptídicas (orforglipron).
La controversia sobre “Uso de GLP-1 e iSGLT2 en diabetes y síndrome metabólico” será coordinada por el Dr. Gustavo Frechtel
Por ISGLT2
Félix Puchulu
Los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (iSGLT2) o gliflozinas se han consolidado como un pilar fundamental en la lucha contra el síndrome metabólico (SM), ofreciendo un enfoque integral que aborda múltiples aspectos de este síndrome.
Los iSGLT2, como la empagliflozina, la dapagliflozina y la canagliflozina, han demostrado ser muy prometedores para mejorar el control glucémico, reducir el peso corporal, disminuir la presión arterial y reducir los niveles de ácido úrico. Además de sus efectos hipoglucemiantes, estos fármacos confieren importantes beneficios cardioprotectores y renoprotectores, lo que los convierte en una herramienta poderosa en el manejo integral del SM.
Los i-SGLT2 han demostrado un notable e inesperado efecto protector sobre las lesiones en varios órganos: corazón, arterias, riñones, cerebro y reducción de eventos. Dichos efectos se asociaron inicialmente a un mejor control de enfermedades metabólicas como la diabetes. Sin embargo, con el trascurso del tiempo y con los resultados, se comprobaron mejorías funcionales y estructurales en dichos órganos, también en personas sin diabetes. Los mecanismos por los cuales los inhibidores de SGLT2 ejercen sus beneficios son multifacéticos.
Estos agentes reducen los niveles de glucosa en sangre al inhibir la reabsorción de glucosa en el túbulo proximal renal, lo que produce glucosuria. Este efecto es independiente de la insulina y proporciona control glucémico incluso en pacientes con resistencia a la insulina. Además, los inhibidores de SGLT2 promueven la diuresis osmótica y la natriuresis, lo que contribuye a la reducción del volumen plasmático, la presión arterial y la rigidez arterial. Estos efectos no solo mejoran los parámetros metabólicos, sino que también mitigan el riesgo de insuficiencia cardíaca y otros eventos cardiovasculares
Beneficios metabólicos principales
- Pérdida de peso. Favorecen una reducción promedio cercana a los 1,79 kg gracias a la pérdida calórica por la glucosa eliminada en la orina.
- Control de la presión arterial. Disminuyen la presión arterial sistólica y diastólica mediante un efecto natriurético leve.
- Reducción de ácido úrico. Ayudan a disminuir los niveles séricos de ácido úrico, lo que reduce el riesgo cardiovascular asociado a la hiperuricemia.
- Protección cardiorrenal. Disminuyen el daño estructural en el riñón y protegen el corazón, frenando el avance del daño multiorgánico típico del síndrome cardiometabólico
Este grupo farmacológico no compite con otros fármacos para esta patología, muy por el contrario, mientras no exista contraindicaciones, muchas de sus beneficios se potencian con la asociación de otros como la metformina y los AR-GLP1.
Por su parte, en la misma controversia, el Dr. Félix Puchulu disertará “Por ISGLT2”
CONTROVERSIA: Farmacoterapia versus cirugía bariátrica: ¿cómo decidir en la práctica real?
La Dra. Susana Fuentes será la encargada de coordinar esta interesante controversia el sábado 31 de octubre.
Fármacos como opción
María Graciela Álvarez
La obesidad es una enfermedad crónica y progresiva que requiere estrategias terapéuticas sostenidas e individualizadas. Tanto la farmacoterapia como la cirugía bariátrica metabólica (CBM) actúan sobre los mecanismos que regulan el hambre y la saciedad a través del eje intestino-cerebro y, además del descenso ponderal, generan beneficios cardio-reno-metabólicos, hepáticos, mecánicos y funcionales.
El desarrollo de nuevos fármacos potentes como las hormonas estimuladas por nutrientes (NUSH), ha reducido progresivamente la brecha con respecto a la eficacia de la CBM en el tratamiento de la obesidad. Los fármacos logran descensos de peso que antes se alcanzaban sólo con la cirugía y demostraron beneficios en varias enfermedades relacionadas con la obesidad, como la DM2, MASLD, ICC FEp, enfermedad renal, AOS y OA de rodilla.
Sin embargo, los resultados en el mundo real difieren de los datos de los ERC. El uso de fármacos requiere adherencia en el largo plazo y debe asociarse a cambios en el estilo de vida para alcanzar los máximos beneficios. Existen barreras importantes para ello, como la tolerancia a los efectos adversos, la adherencia y la capacidad de sostener el alto costo en el largo plazo. Los fármacos requieren de su administración crónica para mantener sus efectos; la discontinuación se asocia con recuperación del peso y pérdida de los beneficios metabólicos alcanzados.
Por el momento, la magnitud del descenso ponderal continúa siendo mayor con la CBM, y aún no disponemos de evidencia con fármacos en pacientes con obesidad severa (IMC > 50kg/m2). Existe más evidencia observacional sobre los beneficios de la cirugía en el largo plazo ya que el uso de los nuevos fármacos potentes lleva menos de una década.
Las mismas preocupaciones que existen con grandes descensos de peso con la cirugía, existen para los fármacos: potenciales déficits de micronutrientes, cambios desfavorables en la composición corporal (sarcopenia/osteopenia) y desarrollo de litiasis biliar.
En este contexto, fármacos y cirugía no deben considerarse estrategias contrapuestas. Ambas pueden utilizarse en diferentes momentos de la evolución de la enfermedad, en forma secuencial como por ej. en pacientes operados con descenso de peso insuficiente o reganancia. La elección debe considerar la gravedad de la obesidad, el fenotipo clínico y metabólico,, las comorbilidades, la trayectoria ponderal, la respuesta a tratamientos previos, la tolerabilidad, la accesibilidad y, fundamentalmente, las preferencias del paciente.
La dicotomía CBM versus fármacos debe reformularse hacia un esquema de tratamiento secuencial y complementario, de acuerdo a las necesidades individuales de cada paciente en el momento adecuado.
