Guía de recomendaciones para el tratamiento sistémico de la psoriasis en la infancia y la adolescencia
Lugones Editorial©
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica que afecta primariamente a la piel y se acompaña de gran repercusión psicosocial. Hasta un tercio de los pacientes comienza con sus síntomas en la infancia y la adolescencia, con fuerte impacto en el bienestar emocional y psicosocial.
Los avances en el conocimiento de la fisiopatogenia de la enfermedad permitieron que los tratamientos resulten no solo cada vez más efectivos y seguros, sino que también se investigaran específicamente en los pacientes pediátricos. A continuación, se presenta una serie de recomendaciones terapéuticas luego de la evaluación de la evidencia mediante metodología GRADE.
Hasta un tercio de los pacientes comienza con sus síntomas en la infancia y la adolescencia, con fuerte impacto en el bienestar emocional y psicosocial
Recomendación 1
En los pacientes de hasta 17 años con psoriasis en placa, el panel de expertos recomienda alcanzar un PGA 0-1, un PASI absoluto < 3, un PASI90 y/o un CDLQI 0-1 como objetivos de tratamiento (fuerza de la recomendación: fuerte, a favor).
Punto de buena práctica: el tiempo para alcanzar estos objetivos puede variar según el
La herramienta Children Dermatology Life Quality Index (CDLQI), adaptada a los pacientes de 4 a 16 años, permite demostrar que las puntuaciones de calidad de vida se correlacionan con la gravedad de la enfermedad; además, el puntaje mejora con el éxito del tratamiento.
Los avances en el conocimiento de la fisiopatogenia de la enfermedad permitieron que los tratamientos resulten cada vez más efectivos y seguros
Recomendación 2
En los pacientes de hasta 17 años con psoriasis en placa leve, se sugieren como tratamientos tópicos, en orden preferencial: la asociación de corticoides tópicos y calcipotriol; la monoterapia con corticoides; la monoterapia con calcipotriol. Los inhibidores de la calcineurina se sugieren como fármacos de elección para las lesiones en el rostro, los pliegues y los genitales (fuerza de la recomendación: débil, a favor).
Punto de buena práctica: los corticoides sugeridos de primera elección incluyen la mometasona y la betametasona en la primera infancia. Pueden considerarse otros de mayor potencia, como la metilprednisolona y la triamcinolona, en los adolescentes.
Los corticoides sugeridos de primera elección incluyen la mometasona y la betametasona en la primera infancia
Recomendación 3
En los pacientes de hasta 17 años con psoriasis en placa leve, la fototerapia podría considerarse como opción terapéutica en asociación con otros tratamientos (fuerza de la recomendación: débil, a favor).
Recomendación 4
En los pacientes de hasta 17 años con psoriasis en placa moderada a severa (por su extensión o según su localización), se sugiere el uso de fototerapia UVB (fuerza de la recomendación: débil, a favor).
Si bien la evidencia disponible en los primeros estudios clínicos para adultos 15 y niños 16 puede considerarse de baja calidad, en función del diseño metodológico, la fototerapia disminuye la inflamación cutánea, sin tener repercusión sobre la inflamación sistémica. Este tratamiento representa una opción en los pacientes pediátricos con psoriasis moderada a severa, con un perfil de seguridad comparable al descrito en los pacientes adultos, con eventos adversos como eritema, prurito, lesiones ampollares e hipopigmentación.
La fototerapia disminuye la inflamación cutánea, sin tener repercusión sobre la inflamación sistémica
Recomendación 5
En los pacientes de hasta 17 años con psoriasis en placa, el panel de expertos no recomienda el uso de corticoides sistémicos (fuerza de la recomendación: fuerte, en contra).
Si bien los corticoides sistémicos se utilizan como agentes antiinflamatorios para diversas afecciones dermatológicas, sus potenciales eventos adversos cutáneos (atrofia, estrías, telangiectasias) y especialmente sistémicos (supresión del eje adrenal, diabetes, osteoporosis, efectos cardiovasculares y gastrointestinales) son bien conocidos.
En el caso de la psoriasis, se agrega el riesgo de rebote y exacerbación de la enfermedad, así como el desarrollo de una psoriasis pustulosa generalizada tras la reducción o retiro de los corticoides sistémicos.
Si bien los corticoides sistémicos se utilizan como agentes antiinflamatorios para diversas afecciones dermatológicas, sus potenciales eventos adversos cutáneos y sistémicos son bien conocidos
Recomendación 6
En los pacientes de hasta 17 años con psoriasis en placa severa, el panel de expertos sugiere el uso de estos tratamientos sistémicos no biológicos en este orden preferencial: metotrexato, retinoides y ciclosporina A, por vía oral (fuerza de la recomendación: débil, a favor).
Punto de buena práctica: se sugiere reservar la ciclosporina A para los pacientes con eritrodermia, formas hiperagudas o sin respuesta a otras estrategias, durante el menor tiempo posible (hasta 12 meses).
Recomendación 7
En los pacientes de hasta 17 años con psoriasis en placa moderada a severa con falla a una terapia sistémica no biológica o en aquellos con contraindicación para las mismas, el panel de expertos recomienda el uso de una terapia sistémica biológica (en orden alfabético: adalimumab, etanercept, ixekizumab, secukinumab o ustekinumab, al momento de la redacción de estas recomendaciones; fuerza de la recomendación: fuerte, a favor).
Punto de buena práctica: la elección del fármaco (original o biosimilar) se fundamentará en la disponibilidad, la experiencia, la presencia de comorbilidades (incluida artritis), la frecuencia de aplicación, la edad del paciente y la aprobación vigente en el país por la entidad regulatoria, entre otras variables.
En caso de psoriasis en placa moderada a severa con falla a una terapia sistémica no biológica o en aquellos con contraindicación para las mismas, se recomienda el uso de una terapia sistémica biológica
Recomendación 8
Para el enfoque de los pacientes de hasta 17 años con psoriasis en placa, el panel de expertos no se expresa a favor o en contra del uso de prebióticos, probióticos u otras acciones sobre el microbioma en función de la evidencia actual (sin recomendación actual).
Punto de buena práctica: esta recomendación podrá reevaluarse en futuras revisiones de esta guía de acuerdo con la creciente evidencia científica y la aprobación por la entidad regulatoria.
Dada la posible participación de las alteraciones de la microbiota cutánea e intestinal en la patogenia de la enfermedad, se ha sugerido un posible efecto positivo de los probióticos en estos pacientes. No obstante, al momento de la redacción de este documento, no se ha reunido la evidencia suficiente de adecuada calidad para elaborar una recomendación a favor o en contra de esta estrategia.
La decisión final de una terapia específica se fundamentará en la mejor opinión del médico tratante, las características individuales, y los valores y preferencias de los pacientes y sus cuidadores
Discusión y conclusión
Los avances en el conocimiento de la fisiopatogenia de la psoriasis han permitido que los tratamientos basados en la evidencia resulten no solo cada vez más efectivos y seguros, sino que también se investigaran específicamente en los pacientes pediátricos.
La accesibilidad a las nuevas herramientas terapéuticas constituye un motivo para la elaboración de guías locales destinadas al complejo abordaje de la psoriasis en esta población. Por medio del abordaje GRADE, un grupo de especialistas en el tratamiento de este grupo de pacientes propone la presente serie de recomendaciones, con el objetivo de orientar a todos los profesionales de la salud involucrados en su atención, sin perder de vista que la decisión final de una terapia específica se fundamentará en la mejor opinión del médico tratante, las características individuales, y los valores y preferencias de los pacientes y sus cuidadores.
Psoriasis en la infancia
Fuente
Luna PC, Abad ME, Larralde M. Recomendaciones para el tratamiento de la psoriasis en pediatría. Rev Fac Cien Med Univ Nac Cordoba. 2023 Dec 26;80(4):523-537.
