Estudio que analiza la seguridad de los tratamientos sistémicos para la psoriasis en pacientes con diabetes. Apremilast se asoció con menor incidencia de eventos adversos relacionados con la diabetes, mientras que ciclosporina y acitretina presentaron una mayor incidencia frente a metotrexato
Lugones Editorial©
Los pacientes con psoriasis y diabetes mellitus (DM) pueden ser vulnerables a los eventos adversos relacionados con la diabetes (EA-DM). En este estudio de cohorte prospectivo, basado en datos del registro BIOBADADERM, los autores evaluaron la incidencia de EA-DM asociados con los tratamientos sistémicos para la psoriasis y el perfil de seguridad de estas terapias.
La diabetes es más frecuente entre las personas con psoriasis y se correlaciona con la gravedad de la enfermedad
Introducción
La psoriasis es una enfermedad inflamatoria crónica de la piel asociada con comorbilidades metabólicas y cardiovasculares. La DM es más frecuente entre las personas con psoriasis y se correlaciona con la gravedad de la enfermedad.
En pacientes con psoriasis y DM establecida, una cuestión clínicamente relevante es si los tratamientos sistémicos para la psoriasis modifican la incidencia de EA-DM, como eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), nefropatía diabética y trastornos metabólicos. Estos eventos reflejan los efectos combinados de la DM, la inflamación psoriásica y los mecanismos farmacológicos, en lugar de atribuirse exclusivamente a una de las enfermedades.
Dado que las distintas clases terapéuticas presentan mecanismos de acción y perfiles cardiometabólicos diferentes, pueden influir de manera distinta en estos resultados. Además, cuando la psoriasis y la DM coexisten, el riesgo cardiovascular basal ya está elevado, por lo que los MACE constituyen una preocupación central.
Si bien existe evidencia creciente sobre el riesgo cardiovascular asociado con la psoriasis y sus tratamientos sistémicos, los datos que abordan específicamente los EA-DM en pacientes con DM que reciben tratamiento para la psoriasis siguen siendo limitados.
Este estudio tuvo como objetivo evaluar la seguridad de diferentes tratamientos sistémicos para la psoriasis en pacientes con DM. Para ello, los autores analizaron la asociación entre estos tratamientos y la incidencia de EA-DM y eventos adversos graves relacionados con la diabetes (EAG-DM), utilizando datos del registro nacional BIOBADADERM.
Métodos
- BIOBADADERM es un registro de cohortes multinacional, prospectivo y multicéntrico de pacientes con psoriasisque reciben tratamientos sistémicos en la práctica clínica habitual. El registro incluyó pacientes con psoriasis moderada a grave que iniciaron tratamientos sistémicos entre enero de 2008 y noviembre de 2024 en 21 hospitales participantes.
- Para este análisis se seleccionaron exclusivamente pacientes con psoriasis y DM. Los eventos adversos se registraron durante el seguimiento mediante definiciones estandarizadas del Diccionario Médico para Actividades Regulatorias (MedDRA).
Los datos que abordan específicamente los eventos adversos relacionados con la diabetes en pacientes con diabetes que reciben tratamiento para la psoriasis siguen siendo limitados
- Grupos de estudio y resultados
Se evaluaron tratamientos sistémicos convencionales (metotrexato, ciclosporina y acitretina), apremilast e inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α), de las interleucinas (IL)-12/23, IL-17 e IL-23.
Los pacientes podían contribuir con más de un ciclo de tratamiento y participar en diferentes grupos durante el seguimiento. Los eventos adversos relacionados con la DM (EA-DM) se atribuyeron al tratamiento cuando ocurrieron durante su administración o hasta 90 días después de la última dosis. Se excluyeron los pacientes que recibieron tratamientos combinados.
Los EA-DM incluyeron complicaciones macrovasculares, microvasculares y metabólicas, como eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE), nefropatía, retinopatía, neuropatía, complicaciones del pie diabético, hipoglucemia, cetoacidosis e hiperglucemia o hipertrigliceridemia de nueva aparición o con empeoramiento clínicamente significativo.
El resultado principal fue la razón de tasas de incidencia ajustada (aIRR) de EA-DM y eventos adversos graves relacionados con la diabetes (EAG-DM), utilizando metotrexato como tratamiento de referencia.
Resultados
- Se incluyeron 732 pacientes con psoriasis y DM, que aportaron 2865 años-persona de seguimiento y 1401 ciclos de tratamiento. Los grupos terapéuticos incluyeron inhibidores del TNF-α (36,6 %), inhibidores de IL-12/23 (14,6 %), IL-17 (21,6 %) e IL-23 (23,6 %), apremilast (15,7 %), acitretina (18,7 %), ciclosporina (4,8 %) y metotrexato (16,8 %). La mediana de duración del tratamiento fue de 2,8 años (rango intercuartílico: 1,2-5,3).
- La edad media fue de 67,5 años y el 41 % eran mujeres. La psoriasis en placas fue el subtipo clínico más frecuente (84 %). El PASI medio basal fue de 11,3 y el IMC medio, de 31 kg/m².
- Las comorbilidades cardiovasculares más frecuentes, además de la DM, fueron la hipertensión arterial (69 %) y la hipercolesterolemia (70 %). Solo el 17 % de los pacientes no presentaba otras comorbilidades cardiovasculares, mientras que el 63 % no tenía comorbilidades no cardiovasculares. El 56 % eran fumadores actuales o anteriores.
Este estudio se centró en evaluar la seguridad de diferentes tratamientos sistémicos para la psoriasis en pacientes con diabetes
Tasas de incidencia de complicaciones relacionadas con la DM por grupo de tratamiento
Durante el seguimiento se registraron 298 EA-DM y 83 EAG-DM.
Los EA-DM más frecuentes fueron hipertrigliceridemia (n = 31), hiperglucemia (n = 24), hipertensión arterial (n = 15), aumento de los niveles de creatinina (n = 11) e insuficiencia cardíaca (n = 10).
La tasa de incidencia de EA-DM osciló entre 51,9 por 1000 años-persona (IC del 95 %: 28,7-93,7) con apremilast y 457,9 (IC del 95 %: 260,0-806,2) con ciclosporina.
Para los EAG-DM, la tasa más baja también se observó con apremilast (9,4; IC del 95 %: 2,4-37,7) y la más alta con ciclosporina (76,3; IC del 95 %: 19,1-305,1), por 1000 años-persona.
En el grupo tratado con metotrexato, las tasas de incidencia fueron de 110,7 (IC del 95 %: 77,9-157,5) para los EA-DM y de 32,1 (IC del 95 %: 16,7-61,8) para los EAG-DM, por 1000 años-persona.
| Terapia sistémica para la psoriasis | Nº de personas años de exposición | Todos los eventos adversos | Eventos adversos graves | Eventos adversos fatales | |||
| Nº de eventos | Incidencia (IC 95 %) | Nº de eventos | Incidencia (IC 95 %) | Nº de eventos | Incidencia (IC 95 %) | ||
| TNF-α | 792 | 77 | 97,3 (77,8; 121,6) | 21 | 26,5 (17,3; 40,7) | 0 | NA |
| Hombre | 466 | 52 | 111,6 (85,1; 146,5) | 13 | 27,9 (16,2; 48,1) | 0 | NA |
| Mujer | 326 | 25 | 76,7 (51,8; 113,6) | 8 | 24,6 (12,3; 49,1) | 0 | NA |
| IL-12/23i | 451 | 40 | 88,7 (65; 120,9) | 12 | 26,6 (15,1; 46,8) | 0 | NA |
| Hombre | 274 | 33 | 120,4 (85,6; 169,4) | 8 | 29,2 (14,6; 58,4) | 0 | NA |
| Mujer | 177 | 7 | 39,5 (18,8; 82,9) | 4 | 22,6 (8,5; 60,2) | 0 | NA |
| IL-17i | 428 | 35 | 81,8 (58,7; 113,9) | 8 | 18,7 (9,3; 37,4) | 0 | NA |
| Hombre | 246 | 19 | 77,3 (49,3; 121,2) | 4 | 16,3 (6,1; 43,4) | 0 | NA |
| Mujer | 182 | 16 | 87,8 (53,8; 143,4) | 4 | 22 (8,2; 58,5) | 0 | NA |
| IL-23i | 382 | 37 | 97 (70,3; 133,9) | 13 | 34,1 (19,8; 58,7) | 0 | NA |
| Hombre | 240 | 21 | 87,4 (57; 134) | 7 | 29,1 (13,9; 61,1) | 0 | NA |
| Mujer | 141 | 16 | 113.3 (69,4; 184,9) | 6 | 42,5 (19,1; 94,6) | 0 | NA |
| Apremilast | 212 | 11 | 51,9 (28,7; 93,7) | 2 | 9.4 (2.4; 37.7) | 0 | NA |
| Hombre | 108 | 7 | 64,9 (30,9; 136,1) | 2 | 18,5 (4,6; 74,1) | 0 | NA |
| Mujer | 104 | 4 | 38,4 (14,4; 102,4) | 0 | 0 (0; 0) | 0 | NA |
| ACTO | 295 | 55 | 186,7 (143,3; 243,1) | 16 | 54.3 (33.3; 88,6) | 2 | 6,8 (1.7; 27,1) |
| Hombre | 160 | 31 | 193,7 (136,2; 275,4) | 12 | 75 (42,6; 132) | 2 | 12,5 (3,1; 50) |
| Mujer | 135 | 24 | 178,3 (119,5; 266,1) | 4 | 29,7 (11,2; 79,2) | 0 | 0 (0; 0) |
| CYA | 26 | 12 | 457,9 (260; 806,2) | 2 | 76,3 (19,1; 305,1) | 0 | NA |
| Hombre | 20 | 6 | 301,2 (135,3; 670,4) | 1 | 50,2 (7,1; 356,4) | 0 | NA |
| Mujer | 6 | 6 | 954,1 (428,6; 2123,6) | 1 | 159 (22,4; 1128,8) | 0 | NA |
| MTX | 280 | 31 | 110,7 (77,9; 157,5) | 9 | 32,1 (16,7; 61,8) | 0 | NA |
| Hombre | 170 | 18 | 105,6 (66,5; 167,6) | 6 | 35,2 (15,8; 78,4) | 0 | NA |
| Mujer | 110 | 13 | 118,7 (68,9; 204,4) | 3 | 27,4 (8,8; 84,9) | 0 | NA |
Tasas de incidencia de eventos adversos
Comparación de las razones de tasas de incidencia de complicaciones relacionadas con la DM por grupo de tratamiento
En comparación con metotrexato, ciclosporina presentó la mayor IRR sin ajustar para los EA-DM (IRR: 4,1; IC del 95 %: 2,1-8,1; p < 0,001), seguida de acitretina (IRR: 1,7; IC del 95 %: 1,1-2,6; p = 0,020). Por el contrario, apremilast se asoció con una menor incidencia (IRR: 0,5; IC del 95 %: 0,2-0,9; p = 0,031).
Tras el ajuste por factores de confusión, ciclosporina mantuvo la asociación más elevada con los EA-DM (aIRR: 7,5; IC del 95 %: 3,3-17,3; p < 0,001), seguida de acitretina (aIRR: 2,1; IC del 95 %: 1,2-3,7; p = 0,014). Apremilast continuó asociado con una menor incidencia de EA-DM frente a metotrexato (aIRR: 0,3; IC del 95 %: 0,1-0,6; p = 0,003).
En los análisis por sexo, las mujeres tratadas con inhibidores de IL-12/23 presentaron una menor incidencia de EA-DM frente a metotrexato en el análisis sin ajustar (IRR: 0,3; IC del 95 %: 0,1-0,8; p = 0,019). Sin embargo, esta asociación no se mantuvo tras el ajuste (aIRR: 0,4; IC del 95 %: 0,1-1,0; p = 0,054).
Los demás tratamientos sistémicos no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de EA-DM frente a metotrexato.
En cuanto a los EAG-DM, no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre los grupos de tratamiento y metotrexato, tanto en los análisis sin ajustar como en los ajustados (todos los valores de p > 0,05). No obstante, apremilast (aIRR: 0,1; IC del 95 %: 0,0-1,4; p = 0,092) y ciclosporina (aIRR: 5,6; IC del 95 %: 0,8-37,7; p = 0,075) presentaron valores próximos al umbral de significación estadística.
Razones de tasas de incidencia ajustadas de eventos adversos relacionados con la diabetes por grupo de tratamiento
Discusión
En esta cohorte de pacientes con psoriasis y DM, ciclosporina y acitretina se asociaron con una mayor incidencia de EA-DM frente a metotrexato, incluso después del ajuste por factores de confusión. Por el contrario, apremilast se asoció con una menor incidencia (aIRR: 0,3; IC del 95 %: 0,1-0,6). Las terapias biológicas no mostraron diferencias estadísticamente significativas respecto de metotrexato. Tampoco se observaron diferencias significativas entre los tratamientos en la incidencia de EAG-DM.
Estos hallazgos sugieren diferencias clínicamente relevantes en el perfil de seguridad de los tratamientos sistémicos para la psoriasis en pacientes con diabetes
Tratamientos sistémicos tradicionales
- Metotrexato se utilizó como tratamiento de referencia debido a su amplio uso en la práctica clínica. Sin embargo, en pacientes con DM se ha asociado con un mayor riesgo de fibrosis hepática, por lo que las guías recomiendan ajustar las dosis y realizar un seguimiento riguroso.
- La ciclosporina se ha asociado con hiperlipidemia, hipertensión arterial, nefrotoxicidad y mayor riesgo cardiovascular. Además, puede afectar la secreción de insulina. Estos antecedentes son consistentes con la mayor incidencia de EA-DM observada en el estudio y respaldan las recomendaciones de evitar generalmente su uso en pacientes con psoriasis y DM.
- La acitretina puede inducir hiperlipidemia, mientras que sus efectos sobre el control glucémico no están suficientemente establecidos. En esta cohorte, su asociación con una mayor incidencia de EA-DM frente a metotrexato sugiere que su uso en pacientes con DM debería limitarse.
Inhibidores de la PDE4
- Apremilast ha demostrado efectos favorables sobre parámetros metabólicos en pacientes con psoriasis, incluidos aquellos con DM, así como una menor incidencia de MACE en estudios previos. También puede producir una reducción moderada del peso corporal y ejercer efectos beneficiosos sobre el metabolismo de la glucosa. Estos antecedentes son consistentes con la menor incidencia de EA-DM observada en esta cohorte.
Biológicos
- Las terapias biológicas no mostraron diferencias estadísticamente significativas en la incidencia de EA-DM o EAG-DM frente a metotrexato.
- Los inhibidores del TNF-α pueden mejorar la sensibilidad a la insulina al reducir la resistencia asociada con la inflamación. Sin embargo, estudios previos identificaron la DM como un factor de riesgo de infecciones graves en pacientes tratados con determinados biológicos.
- Los inhibidores de IL-17 han mostrado efectos neutros o favorables sobre parámetros cardiovasculares, aunque pueden aumentar el riesgo de candidiasis, especialmente en pacientes con DM.
- Por su parte, los inhibidores de IL-23 presentan un perfil metabólico aparentemente favorable, con mejoras descritas en la glucemia en ayunas, los niveles de insulina, los triglicéridos y los marcadores inflamatorios. Tampoco se han asociado con un mayor riesgo de complicaciones metabólicas o cardiovasculares en estudios previos.
Los hallazgos de este estudio pueden contribuir a orientar la selección y el seguimiento de los tratamientos sistémicos en pacientes con ambas enfermedades
Conclusiones
En pacientes con psoriasis y DM, ciclosporina y acitretina se asociaron con una mayor incidencia de EA-DM, mientras que apremilast mostró una menor incidencia frente a metotrexato. Las terapias biológicas no presentaron diferencias estadísticamente significativas respecto del tratamiento de referencia.
Dado que muchos de los eventos correspondieron a alteraciones de laboratorio de relevancia clínica potencialmente limitada, estos hallazgos pueden contribuir a orientar la selección y el seguimiento de los tratamientos sistémicos en pacientes con ambas enfermedades.
En pacientes con psoriasis y diabetes, apremilast se asoció con una menor incidencia de EA-DM, mientras que ciclosporina y acitretina presentaron una mayor incidencia frente a metotrexato
Psoriasis y diabetes: seguridad de los tratamientos sistémicos
Fuente
Lluch-Galcerá JJ, Carrascosa JM, González-Quesada A, et al. Safety profile of systemic therapy for the management of psoriasis in patients with diabetes mellitus: data from the BIOBADADERM prospective cohort. Actas Dermosifiliogr 2026;117(9):104688.
