Para las personas con diabetes, las vacunas son herramientas preventivas de gran valor ante las infecciones. La importancia de difundir el valor de la inmunización
Entrevista con el Dr. Amadeo Esposto (M.N. 13891), Médico Infectólogo, especialista jerarquizado en Medicina Interna, exjefe del Servicio de Infectología, Hospital General San Martín de La Plata
Lic. María Fernanda Cristoforetti, Editora de Lugones Editorial
La asociación entre diabetes e infecciones es bien conocida y ampliamente documentada en innumerables trabajos científicos, aunque con críticas de sesgos en varios de ellos. “Se postulan variados mecanismos para esta asociación. Por ejemplo, el deterioro inmunológico, debido a que el entorno hiperglucémico en estos pacientes favorece el crecimiento y la proliferación de bacterias pudiendo provocar una disminución de la respuesta de los linfocitos T y una reducción de la función de los neutrófilos y macrófagos”, explica el Dr. Amadeo Esposto, Médico Infectólogo, especialista jerarquizado en Medicina Interna.
A estas circunstancias se suman eventos concurrentes como el tiempo de evolución de la diabetes, la edad avanzada, la obesidad, el tabaquismo, la neuropatía, la vasculopatía o la insuficiencia renal, entre otros. “Las infecciones descompensan habitualmente la enfermedad metabólica y empeoran la estabilidad inmune, cerrando así un ciclo vicioso. A mayor número de factores de riesgo, mayor incidencia de infecciones y mortalidad”.
La diabetes tipo 1 conlleva un riesgo mayor de complicaciones, infecciones y mortalidad que la diabetes tipo 2.
En virtud de ello, el Dr. Esposto destaca que es evidente que las medidas preventivas, que atenúan el impacto de los factores que favorecen las infecciones (control metabólico estricto, control del peso, evitar el tabaquismo, etc.), son esenciales para una vida sana. “Por tal motivo, teniendo en cuenta que de la amplia gama de procesos infecciosos algunos son inmunoprevenibles, las inmunizaciones se transforman en una herramienta esencial para prevenir o atenuar estos eventos”.
“La administración secuencial de la VCN-13 seguida de la VPN-23 es más efectiva que la administración individual de ellas o la secuencia inversa”, afirma el Dr. Amadeo Esposto
La importancia de la inmunización
Es fundamental que todas las personas tengan sus vacunas actualizadas según el Calendario Nacional de Vacunación. “Sin embargo, las tasas de vacunación en nuestro país disminuyeron seriamente en los últimos años de forma tal que, prácticamente, ninguna vacuna alcanza coberturas del 80% a nivel nacional. Esto es muy preocupante si se tiene en cuenta que la cobertura ideal de vacunación es llegar al 95% de la población. La pandemia de COVID-19 acentuó el problema y la recuperación de las tasas de vacunación es muy lenta”, reflexiona el especialista.
En relación a las personas con diabetes, es importante que cumplan con el Calendario Nacional de Vacunación, con especial atención a las vacunas que se mencionan a continuación, incluso el médico tratante deberá considerar algunas que, en estos momentos, no están incorporadas (herpes zóster, dengue).
Teniendo en cuenta que de la amplia gama de procesos infecciosos algunos son inmunoprevenibles, las inmunizaciones se transforman en una herramienta esencial para prevenir o atenuar estos eventos
Vacuna antineumocócica
Los principales desencadenantes de las infecciones del tracto respiratorio son virales. En cuanto a las causas bacterianas de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC), el Streptococcus pneumoniae es la principal en todos los grupos de riesgo. “Los pacientes con diabetes tienen un riesgo 1,4 veces para NAC y entre 1,4 a 4,6 para infección invasiva neumocócica. Este riesgo aumenta con la edad, especialmente en mayores de 65 años”, agrega el Dr. Esposto.
Estudios dinamarqueses demostraron un riesgo de hospitalización por NAC tres veces mayor en diabéticos menores de 40 años que en individuos de igual edad sin diabetes, incluso sin comorbilidades asociadas, pero asociada a una duración prolongada de la enfermedad y con elevada hemoglobina glicosilada.
Desde hace años se disponen de vacunas contra el neumococo, tanto polisacáridas como conjugadas. “La vacuna polisacárida disponible es la que contiene 23 serotipos (VPN-23), en tanto que la polisacárida conjugada es de 13 serotipos (VCN-13), con 12 serotipos compartidos con la polisacárida 23 y un serotipo propio”.
Las vacunas polisacáridas demostraron su mayor efectividad en prevenir la infección invasiva neumocócica (neumonía bacteriemia, meningitis) y pobre prevención sobre los cuadros no invasivos (NAC). Una limitación importante es la falta de inmunogenicidad en menores de 2 años. Por su parte, la vacuna conjugada manifestó efectividad, tanto en la enfermedad invasiva como no invasiva neumocócica, con mayor inmunogenicidad en los serotipos que comparten con la VPN-23 y ser inmunogénica en menores de 2 años.
Según aclara el entrevistado: “Se determinó que la administración secuencial de la VCN-13 seguida de la VPN-23 es más efectiva que la administración individual de ellas o la secuencia inversa, ya que las vacunas polisacáridas tienen un efecto de hiporrespuesta vacunal por lo cual los títulos de anticuerpos son inferiores”.
Además, concomitantemente, se advirtieron dos fenómenos: la aparición de serotipos no vacunales como causantes de la enfermedad neumocócica y la falta de adherencia a los esquemas de vacunación. “Esto implicó la necesidad de desarrollar vacunas conjugadas con mayor cantidad de serotipos y vacunas antineumocócicas con otras plataformas”.
Recientemente en la Argentina se publicaron los nuevos “Lineamientos técnicos y manual de vacunación. Vacuna antineumocócica conjugada de 20 serotipos en mayores de 5 años”. La vacuna conjugada de 20 serotipos tiene una cobertura de serotipos circulantes similar a la VPN-23, pero con todas las ventajas de las vacunas conjugadas. “Cuando se implemente su aplicación, una dosis de VCN-20 reemplazará el esquema secuencial VCN-13 + VPN-23. Siendo un esquema simplificado, se espera que el cumplimiento de los objetivos vacunales se optimice con la misma efectividad que el esquema anterior dado que una de las causas esgrimidas en el bajo cumplimiento del esquema secuencial es la necesidad de utilizar dos vacunas en diferentes momentos”, analiza el Dr. Esposto.
Los pacientes diabéticos vacunados contra la influenza presentaron tasas de hospitalización general, hospitalización por influenza o neumonía y mortalidad significativamente menores que aquellos con diabetes no vacunados
Vacuna contra la COVID-19
Con respecto a la relación COVID-19 y diabetes se han registrado datos contradictorios.
“En un reciente estudio se concluyó que no hay datos que avalen que la diabetes sea un factor de riesgo para adquirir la infección viral. No obstante, se determinó que, de adquirirse, la diabetes es un factor de riesgo de enfermedad grave y muerte por COVID-19. Además, los niveles más altos de glucosa en sangre antes y durante la enfermedad por COVID-19 se asociaron con peores resultados, en especial en la diabetes tipo 1, aumentando el riesgo de COVID-19 grave”.
El uso de metformina antes de la hospitalización por COVID-19 se asoció en varios trabajos con una reducción clínicamente significativa en el riesgo de muerte por COVID-19, evidencia que habrá que confirmar con estudios más completos.
En los pacientes con diabetes siempre se deben considerar las comorbilidades asociadas que pueden ser causantes de varios de los aspectos deletéreos atribuidos a la enfermedad por sí misma. “Un tema que amerita profundizar en futuros estudios es el hallazgo, en algunas investigaciones, de un aumento de casos de diabetes tipo 2 incidental pos-COVID-19”.
Los esquemas vacunales contra la COVID-19 se han ido adecuando a la cobertura de las variantes circulantes y de los refuerzos periódicos para neutralizar la declinación de los anticuerpos con el tiempo. Es importante recordar que los pacientes con diabetes tienen indicación de recibir anualmente un booster de la vacuna COVID (independientemente del número de dosis previas).
Los esquemas vacunales contra la COVID-19 se han ido adecuando a la cobertura de las variantes circulantes y de los refuerzos periódicos para neutralizar la declinación de los anticuerpos con el tiempo
Vacuna contra el virus sincitial respiratorio
Las infecciones respiratorias bajas (bronquiolitis y neumonía) son la primera causa de muerte en menores de 5 años. El virus sincitial respiratorio (VSR) es el principal agente etiológico.
Recientemente se incorporó al Calendario Nacional de Vacunación la vacuna recombinante contra el VSR para todas las embarazadas (entre las semanas 32 y 36) con la intención de proteger al recién nacido de la infección por VSR en un momento de alto riesgo de enfermar; se aplica un mes antes del inicio de la temporada de circulación del virus y hasta un mes previo a su finalización. “Esta vacuna actualmente también está aprobada para adultos mayores de 60 años, si bien aún no está incorporada al Calendario, se encuentra disponible en vacunatorios privados del país. Es de esperar que la cobertura se extienda a otros grupos de riesgo, incluidas las personas con diabetes”.
Recientemente se incorporó la vacuna recombinante contra el VSR para todas las embarazadas (entre las semanas 32 y 36) con la intención de proteger al recién nacido de la infección por VSR
Vacuna antigripal
Las personas con diabetes tienen alto riesgo de presentar complicaciones graves de la influenza como neumonía. Asimismo, son frecuentes los casos de bronquitis, infecciones sinusales y auditivas. La hospitalización no es un evento raro y la mortalidad es significativa. En un reciente metaánalisis de estudios observacionales se observó que los pacientes con diabetes tenían tasas de hospitalización y mortalidad significativamente mayores que aquellos sin diabetes.
“Contrariamente, los pacientes diabéticos vacunados contra la influenza presentaron tasas de hospitalización general, hospitalización por influenza o neumonía y mortalidad significativamente menores que aquellos con diabetes no vacunados, poniendo en evidencia la importancia de la inmunización en este grupo de riesgo”.
Vacuna contra la hepatitis B
Los pacientes con diabetes tipo 1 y 2 tienen una prevalencia mayor de contraer hepatitis B que la población general. “Esto se ha atribuido, entre otros factores, al déficit en las normas de bioseguridad con el uso de agujas o lancetas utilizadas para la medicación o con el automonitoreo glucémico. También ante la eventualidad de insuficiencia renal asociada, se indica vacunación contra la hepatitis B, en especial en casos de hemodiálisis”, aconseja el Médico Infectólogo.
Los pacientes con diabetes tipo 1 y 2 tienen una prevalencia mayor de contraer hepatitis B, en general debido al déficit en las normas de bioseguridad con el uso de agujas o lancetas
Vacuna contra el dengue
No existe un criterio definido sobre el impacto que la diabetes podría tener sobre la evolución del dengue. Estudios observacionales identificaron a la diabetes como un factor de riesgo independiente para el dengue grave.
“Recientemente se ha aprobado en nuestro país una vacuna quimérica tetravalente viva atenuada contra el dengue, indicada para la prevención del dengue causado por cualquier serotipo del virus en personas mayores de 4 años”. Los ensayos pivotales se realizaron en una población de 4 a 16 años. La aprobación entre los 17 y 60 años se basó en la extrapolación de datos (criterio de inmunopuente), con información de inmunogenicidad no inferior a la de las poblaciones de menor edad. “Se debe tener en cuenta que no existen hasta la actualidad datos de seguridad y eficacia en los mayores de 60 años a pesar de su autorización en nuestro país”.
Vacuna contra el herpes zóster
Aproximadamente el 99,5% de los adultos ≥40 años muestra serología positiva para el virus herpes zóster. Los factores de riesgo más importantes son la edad (>40 años) y el estado inmunitario, en especial la disminución de la inmunidad celular.
“Los pacientes con diabetes tienen un riesgo sustancialmente mayor de desarrollar herpes zóster. Las tasas de incidencia más elevadas se observaron en los mayores de 65 años, con un riesgo 1,6 veces mayor que aquellos sin diabetes. La vacuna a virus vivo atenuado contra el herpes zóster se discontinuó en la Argentina en 2022. En estos momentos se dispone de una vacuna recombinante con adyuvante AS01 que puede administrarse a huéspedes inmunocomprometidos”.
El impacto de la recomendación médica aumenta la aceptación de la vacunación por parte del paciente
Mensaje para los profesionales de la salud
El Dr. Esposto comenta que, en una encuesta poblacional realizada en nuestro país en 2018, se observó que el 70,8% de los encuestados recibió información de las vacunas de adultos a través de diferentes medios de comunicación y de publicidades en la vía pública, en los hospitales y escuelas. Contrariamente, el 27,9% refirió haber recibido esa información a través de los profesionales de la salud (médicos, enfermeros/as).
“Esto habla a las claras de la importancia de los medios de comunicación como difusores sobre la utilidad de los planes de vacunación, siempre y cuando se basen en hechos científicos y no se usen para otros objetivos (políticos, p. ej.). Sin embargo, no debemos soslayar, de acuerdo a estas encuestas, el pobre compromiso que ha asumido el personal sanitario en esta difusión, lo que es lamentable ya que generalmente el impacto de la recomendación médica aumenta la aceptación de la vacunación por parte del paciente”.
En este sentido, la formación de la comunidad médica en las inmunizaciones del adulto es insuficiente, por lo cual resultan esenciales las actividades de capacitación de los profesionales de la salud.
Cambiar la actitud de los pacientes
En la primera evaluación del cumplimiento de la vacunación de adultos en Argentina (2018) se obtuvieron magros resultados sobre el comportamiento de los pacientes con diabetes encuestados. Solo el 54,2% había cumplido con la vacunación antigripal, en tanto que el 19,3% lo había hecho con la vacunación antineumocócica.
“Los motivos de esta conducta varían según los países (en algunos influyen cuestiones étnicas y religiosas). Los medios sociales y otras formas masivas de comunicación, cuya adecuada implementación podría mejorar notablemente la sensibilización de la población para vacunarse, también facilitaron la diseminación de la información emanada de grupos detractores de las vacunas que pregonan que son productos peligrosos o que provocan enfermedades en vez de prevenirlas. Todas estas situaciones conducen a inaceptables niveles de oportunidades perdidas que debemos revertir a través de medios racionales y efectivos”, concluye el entrevistado.
Referencias
– Kornum JB, Thomsen RW, Riis A, et al. Diabetes, glycemic control, and risk of hospitalization with pneumonia: a population-based case-control study. Diabetes Care 2008;31:1541-5.
– Dicembrini I, Silverii G, Clerico A, et al. Influenza: diabetes as a risk factor for severe related-outcomes and the effectiveness of vaccination in diabetic population. A meta-analysis of observational studies. Nutr Metab Cardiovasc Dis 2023 Jun;33(6):1099-1110.
– Hartmann-Boyce J, Rees K, Perring J, et al. Risks of and from SARS-CoV-2 infection and COVID-19 in people with diabetes. A systematic review of reviews. Diabetes Care 2021;44:2790-2811.
– Vizzotti C, Katz N, Stecher D, et al. Evaluación del uso en adultos de cuatro vacunas: una encuesta poblacional en Argentina. Medicina (Buenos Aires) 2018;78:76-82.
– Ministerio de Salud de la Nación. Lineamientos técnicos y manual de vacunación. Vacuna antineumocócica conjugada de 20 serotipos en mayores de 5 años. 2024. Disponible en: https://www.argentina.gob.ar/sites/default/files/2018/02/lineamiento_tecnico_vcn20_2024.pdf.
– Ministerio de Salud de la Nación. Resumen de recomendaciones vigentes para la Campaña Nacional de Vacunación contra la COVID-19. 2023. Disponible en: https://bancos.salud.gob.ar/recurso/resumen-de-recomendaciones-vigentes-para-la-campana-nacional-de-vacunacion-contra-la-covid.
