Trabajo de actualización sobre el manejo del melanoma cutáneo primario desde el momento de la decisión de biopsiar una lesión cutánea sospechosa
Lugones Editorial©
Los dos pasos clave para maximizar la supervivencia del melanoma cutáneo primario (melanoma) siguen siendo el diagnóstico temprano seguido de la escisión con un amplio margen. En este trabajo de actualización los autores:
- Revisaron el manejo de los melanomas desde el momento de la decisión de obtener una biopsia de lesión cutánea, con un enfoque en aspectos que a veces se descuidan.
- Analizaron el enfoque óptimo para la biopsia de un presunto melanoma y los márgenes quirúrgicos posteriores apropiados para la escisión terapéutica.
- Revisaron los regímenes de terapia farmacológica adyuvante (ADT) que se encuentran para mejorar la supervivencia del melanoma en ensayos controlados aleatorios (ECA).
- Estudiaron el papel en evolución de la biopsia de ganglios linfáticos centinela (SLNB) en el manejo de melanomas, e identificaron circunstancias en las que es apropiado y otras en las que el SLNB está contraindicado.
- Resumieron los datos a largo plazo de los ECA de SLNB.
En ausencia de cualquier propagación nodal o más amplia del melanoma, ahora también se considera la terapia farmacológica adyuvante para los pacientes con melanoma de alto riesgo
Técnica de biopsia
En casi todos los casos, la técnica de diagnóstico apropiada para un presunto melanoma es la escisión de toda la lesión aparente con un margen estrecho, típicamente 1-3 mm (mm). La precisión de un diagnóstico inicial es significativamente mejor con la biopsia de escisión (EB) que con el afeitado parcial o la biopsia de perforación. A pesar de esto, la biopsia de afeitado sigue siendo una opción común, con una frecuencia creciente en algunas regiones. Una evaluación inexacta de la profundidad del melanoma y el subtipo puede ser el resultado de biopsias parciales, lo que puede aumentar el riesgo de mortalidad.
Otras opciones son una biopsia de afeitado profundo que involucra todo el tejido pigmentado para tumores anchos y delgados o una biopsia de perforación de 6 mm o más grande en la capa adiposa para tumores más gruesos.
Imagen que confirma que la gran mácula marrón en la oreja derecha era un melanoma in situ en una biopsia de afeitado grueso
Informe de histología sobre melanoma cutáneo
Un informe de patología preciso y adecuadamente detallado es crucial para planificar el manejo posterior de los melanomas. Hubo variabilidad en la información transmitida en los informes de patología, por lo tanto, se introdujeron recomendaciones para informes estandarizados.
El biomarcador BAUSSS
Un importante estudio proporciona datos sustanciales sobre la demografía del paciente y las características patológicas que contribuyen al riesgo de supervivencia. Estas nueve características ahora se pueden dividir en cuatro categorías:
- Grupo A. Breslow, la edad y la ulceración son los tres aspectos más importantes que influyen en la supervivencia específica del melanoma. Estos son los únicos aspectos con una puntuación c de más de 0,59.
- Grupo B. El subtipo, el sexo y el sitio también son importantes para evaluar el riesgo de supervivencia, pero tienen menos impacto. Estos son los únicos tres aspectos con una puntuación c entre 0,54 y 0,59.
- Grupo C. La actividad mitótica y la regresión tienen un impacto mínimo en los resultados cuando se analizan en el análisis multivariante. La estadística c de estas dos características es de poco más de 0,5, lo que indica que su impacto en la predicción de supervivencia es casi aleatorio.
- Grupo D. Los niveles de Clark describen la capa de tejido a la que el tumor ha descendido de la epidermis hacia o hacia la grasa subcutánea. El nivel de Clark no proporciona ninguna diferencia estadística con el resultado del análisis multivariante. De hecho, el nivel de Clark ya no se considera una característica de un melanoma digno de comentario en los informes de patología.
La combinación de factores del grupo (A), Breslow, edad y ulceración con (B) subtipo, sexo y sitio proporciona la información necesaria para determinar el método de biomarcador BAUSSS para determinar el riesgo de mortalidad. De este modo, l biomarcador BAUSSS ha surgido como un proceso de estadificación clave para determinar el riesgo de mortalidad por melanoma.
A pesar de las pautas bien documentadas, muchos pacientes no reciben un manejo óptimo, particularmente cuando se considera la edad del paciente
Márgenes de escisión
Un melanoma invasivo se define como cualquier melanoma que crezca en la dermis, habiendo abordado la unión dermo-epidérmica. Los márgenes de escisión para la escisión local amplia (WLE) generalmente se determinan usando Breslow.
Las pautas típicas actuales recomiendan los siguientes márgenes de escisión medidos clínicamente para el melanoma. Estos márgenes de escisión radial se miden clínicamente con una regla desde el borde del melanoma. La profundidad de la escisión en la práctica clínica habitual es la escisión hasta, pero sin incluir la fascia profunda. Los márgenes radiales superiores a 20 mm no mejoran la supervivencia.
El enfoque de escisión única se considera mejor cuando el médico está muy seguro sobre el diagnóstico clínico/dermoscópico
¿Biopsia y escisión definitiva en un solo procedimiento?
En centros europeos seleccionados, las características clínicas y dermatoscópicas de la lesión, incluida una estimación amplia de que el Breslow está por debajo de 1 mm, se utilizan a veces para controlar el melanoma in situ(MIS) y el melanoma delgado en un solo procedimiento, con márgenes de 5 mm (MIS) o 10 mm (invasivos). La reescisión adicional ocurre solo en los casos en que la estimación fue incorrecta, siendo el Breslow >1 mm.
Este enfoque tiene la ventaja de reducir los costos al realizar una sola escisión y se favorece especialmente cuando dicha escisión se puede realizar fácilmente. Pero, tiene la desventaja de que, si el diagnóstico clínico es incorrecto, el paciente habrá recibido un defecto considerable a pesar de que la patología no lo requirió. Por esta razón, el enfoque de escisión única se considera mejor cuando el médico está muy seguro sobre el diagnóstico clínico/dermoscópico.
Un melanoma invasivo se define como cualquier melanoma que crezca en la dermis, habiendo abordado la unión dermo-epidérmica
¿Cuándo se considera una biopsia de ganglio linfático centinela (SLNB)?
Algunos médicos recomiendan SLNB para determinar la probabilidad de supervivencia del melanoma, ya que los pronósticos de los pacientes con SLNB+ son peores que los de los pacientes con SLNB negativos (SLNB-). Por esta razón, se recomienda que se discuta el SLNB con los pacientes con melanoma.
Si bien el estado de SLNB proporciona información de pronóstico, es notablemente inferior a BAUSSS. Incluso cuando el estado SLNB se agrega a BAUSSS, la diferencia es del orden de solo el 3%, con límites de confianza a menudo superpuestos. La tasa de complicaciones asociada con SLNB es de alrededor del 11%.
Cuando se sospecha de un melanoma cutáneo, se debe realizar una biopsia de escisión con un margen estrecho en la mayoría de las circunstancias. Después del diagnóstico, se requiere una amplia escisión
Aspectos a tener en cuenta
- Es más probable que ocurra un diagnóstico retrasado o inexacto cuando se utiliza un afeitado parcial o una biopsia de punción para obtener la histopatología.
- Siempre que sea factible, una escisión local con un margen estrecho debe ser el método de biopsia de elección para un melanoma sospechoso.
- El grosor de Breslow del melanoma sigue siendo el predictor más importante del resultado, seguido de la edad del paciente y luego la ulceración.
- El biomarcador BAUSS (espesor de Breslow, edad, ulceración, subtipo, sexo y sitio) proporciona un método más preciso para determinar el riesgo de mortalidad que los enfoques empleados actualmente más antiguos, incluida la biopsia de ganglio linfático centinela.
- Los pacientes con melanomas metastásicos y/o enfermedad nodal deben ser considerados para la terapia farmacológica adyuvante (ADT). Además, los pacientes con melanoma de alto riesgo son cada vez más considerados para la ADT, incluso sin propagación de la enfermedad.
Imagen de un melanoma extensivo superficial
- Los melanomas invasivos de menos de 1 mm de espesor generalmente se manejan con un margen de escisión radial de 10 mm de piel normal. Si el grosor es de 1 a 2 mm, seleccione un margen radial de 10 a 20 mm. Cuando el espesor de Breslow es superior a 2 mm, generalmente se realiza un margen clínico de 20 mm. Los melanomas in situ generalmente se manejan con un margen de 5 a 10 mm o cirugía de control de margen de Mohs.
- Las escisiones tan amplias alrededor de un melanoma determinado son la única cirugía que puede considerarse terapéutica y requerida.
- Los pacientes que han tenido un melanoma tienen un mayor riesgo de otro melanoma.
- El manejo continuo ideal incluye controles regulares de la piel de por vida.
- Se debe considerar la fotografía de cuerpo completo si el paciente tiene muchos nevos.
- Tener en cuenta la posibilidad de incluir terapia suplementaria con vitamina D.
Además del manejo quirúrgico y de medicamentos, los pacientes con melanoma necesitan revisiones regulares de la piel para detectar posibles tumores primarios adicionales
Melanoma cutáneo primario
Fuente
Dixon AJ, Sladden M, Zouboulis CC, et al. Primary cutaneous melanoma. Management in 2024. J Clin Med. 2024 Mar 11;13(6):1607.
