La guía alemana S3 2025, adaptada de EuroGuiDerm, incorpora nuevos objetivos terapéuticos, redefine criterios de gravedad y actualiza las recomendaciones para el manejo sistémico de la psoriasis
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La actualización 2025 de la guía alemana S3, adaptada de EuroGuiDerm, incorpora varios cambios relevantes en el manejo sistémico de la psoriasis. Entre las principales novedades se encuentra una mayor visibilidad de los biológicos y de las nuevas moléculas pequeñas dirigidas como posibles opciones de primera línea en pacientes seleccionados.
Asimismo, se refuerza el uso de instrumentos estandarizados para evaluar la gravedad de la enfermedad y se promueve una estrategia terapéutica centrada en objetivos definidos junto con el paciente.
La guía actualiza los objetivos terapéuticos y establece una respuesta PASI 75 como meta mínima de tratamiento, mientras que alcanzar PASI 90 o un PASI absoluto <2 se considera un objetivo deseable. Además, incorpora recomendaciones específicas para dos fármacos recientemente aprobados, bimekizumab y deucravacitinib.
Entre las terapias convencionales, las recomendaciones sobre metotrexato fueron revisadas ampliamente, incluyendo aspectos relacionados con la administración, la dosificación y el monitoreo. De manera general, el documento enfatiza la necesidad de seleccionar el tratamiento considerando no solo la eficacia, sino también la seguridad, las comorbilidades y las características individuales de cada paciente.
El mensaje de la guía se centra en considerar de manera conjunta la actividad de la enfermedad, su impacto sobre la calidad de vida y la presencia de comorbilidades al seleccionar la estrategia terapéutica
Gravedad de la enfermedad y objetivos de tratamiento
- Medición de la actividad de la enfermedad
La evaluación de la gravedad de la psoriasis debe contemplar tanto las manifestaciones cutáneas como el impacto de la enfermedad sobre la calidad de vida. El Psoriasis Area and Severity Index (PASI) continúa siendo la herramienta más establecida para cuantificar la severidad de las lesiones cutáneas, mientras que la evaluación global del médico (physician global assessment, PGA) puede resultar útil para una valoración rápida en la práctica clínica. Asimismo, la estimación del porcentaje de superficie corporal afectada (body surface area, BSA) sigue utilizándose como medida complementaria de la gravedad.
La calidad de vida relacionada con la salud constituye otro componente fundamental en la valoración de la enfermedad. El Dermatology Life Quality Index (DLQI) ha sido tradicionalmente la herramienta más empleada para este fin, aunque presenta algunas limitaciones metodológicas.
- Definición de la gravedad de la enfermedad
La guía señala que definir la gravedad de la psoriasis es un proceso complejo que no puede basarse únicamente en una puntuación o instrumento específico. Tanto las manifestaciones clínicas como el impacto sobre la calidad de vida deben considerarse de manera conjunta, ya que las herramientas actualmente disponibles no logran reflejar completamente la experiencia individual de los pacientes.
Aunque las definiciones utilizadas en la práctica clínica y en los ensayos clínicos se apoyan principalmente en instrumentos estandarizados como PASI, BSA y DLQI, la guía enfatiza la necesidad de interpretar estos resultados dentro del contexto clínico global de cada paciente.
- Objetivos del tratamiento
El objetivo ideal del tratamiento es lograr la desaparición completa de los signos cutáneos de la psoriasis. Sin embargo, la guía reconoce que esta meta no siempre es alcanzable en todos los pacientes, por lo que resulta necesario establecer objetivos terapéuticos realistas y consensuados.
La definición de metas de tratamiento debe realizarse mediante un proceso de toma de decisiones compartida entre el médico y el paciente. Asimismo, es fundamental establecer un objetivo mínimo de respuesta; si este no se alcanza en el plazo previsto, debe considerarse un ajuste terapéutico, ya sea mediante optimización de la dosis, combinación de tratamientos o cambio a otra alternativa terapéutica.
Para los tratamientos de acción rápida, la respuesta debe evaluarse al finalizar la fase de inducción, aproximadamente entre las semanas 10 y 12. En aquellos con inicio de acción más lento, la evaluación debe realizarse entre las semanas 16 y 24. Durante la fase de mantenimiento, el seguimiento de los objetivos terapéuticos debe efectuarse en los mismos intervalos que el monitoreo habitual, generalmente cada 8 a 12 semanas.
La guía actualiza los objetivos terapéuticos y establece una respuesta PASI 75 como meta mínima de tratamiento, mientras que alcanzar PASI 90 o un PASI absoluto <2 se considera un objetivo deseable
Recomendaciones generales para el tratamiento sistémico
- Selección individualizada del tratamiento
La guía recomienda iniciar tratamiento sistémico en pacientes con psoriasis moderada a grave, ya que todas las terapias sistémicas evaluadas en la revisión Cochrane demostraron un beneficio significativo frente a placebo en términos de respuesta PASI 90. Sin embargo, los autores destacan que la elección del tratamiento no debe basarse exclusivamente en la eficacia, sino también en aspectos de seguridad, comorbilidades, riesgo de infecciones y características individuales de cada paciente.
Por este motivo, la selección terapéutica debe realizarse de manera individualizada, integrando la evidencia disponible con las preferencias y necesidades de cada persona.
- Opciones terapéuticas disponibles
La guía señala que actualmente existe una amplia variedad de tratamientos sistémicos para la psoriasis, incluidos agentes convencionales, biológicos y nuevas moléculas pequeñas dirigidas. Dado que las comparaciones indirectas disponibles no permiten establecer diferencias suficientemente claras entre todos los fármacos en términos de recomendación global, la decisión terapéutica debe apoyarse en una evaluación integral del paciente.
Asimismo, se recomienda considerar las situaciones clínicas especiales y las comorbilidades al momento de seleccionar la terapia más adecuada.
- Uso de biológicos y nuevas moléculas dirigidas
Una de las principales novedades de la actualización 2025 es que los biológicos y las nuevas moléculas pequeñas dirigidas, incluido deucravacitinib, pueden considerarse opciones de primera línea en pacientes con una carga de enfermedad particularmente elevada. Esta recomendación refleja la creciente disponibilidad de tratamientos altamente eficaces y la necesidad de adaptar la estrategia terapéutica a la gravedad y al impacto individual de la enfermedad.
- Eficacia de los tratamientos sistémicos
Según el metaanálisis de red utilizado como base para la guía, todas las intervenciones sistémicas evaluadas mostraron una mayor probabilidad de alcanzar una respuesta PASI 90 en comparación con placebo. En términos generales, los tratamientos biológicos demostraron una eficacia superior a los agentes sistémicos no biológicos.
Los resultados más favorables para PASI 90 se observaron con infliximab, bimekizumab, ixekizumab y risankizumab. Dentro de las diferentes clases terapéuticas, los inhibidores de IL-17 mostraron la mayor proporción de pacientes que alcanzaron este objetivo terapéutico.
Terapia sistémica convencional
- Fumarato de dimetilo
La guía señala que actualmente el fumarato de dimetilo (DMF) continúa disponible en Europa para el tratamiento de la psoriasis mediante formulaciones aprobadas específicamente para esta indicación. Asimismo, destaca que la producción de Fumaderm® fue suspendida en Alemania en diciembre de 2024.
- Metotrexato
El metotrexato (MTX) sigue ocupando un lugar relevante dentro de las terapias sistémicas convencionales para la psoriasis. La actualización revisa especialmente aspectos relacionados con la vía de administración, la dosificación y el monitoreo del tratamiento.
La evidencia disponible sugiere que la administración subcutánea puede ofrecer una mayor biodisponibilidad, particularmente con dosis superiores a 15 mg semanales. Además, esta vía puede contribuir a reducir el riesgo de errores de administración asociados al uso oral. Por este motivo, la guía señala una preferencia por la administración subcutánea cuando se requieren dosis más elevadas o cuando existe riesgo de sobredosificación.
La dosis inicial y de mantenimiento habitualmente recomendada es de 15 mg una vez por semana. En caso de respuesta insuficiente, puede incrementarse hasta 20 mg semanales, mientras que dosis superiores a 25 mg por semana no se consideran recomendables.
- Seguridad y monitoreo
Las reacciones adversas más relevantes asociadas al MTX incluyen mucositis, neumonitis inducida por metotrexato, hepatotoxicidad y mielosupresión. La guía enfatiza la importancia de informar a los pacientes sobre los síntomas sugestivos de neumonitis, como tos seca y disnea de reciente aparición, para favorecer una detección precoz.
Respecto del riesgo hepático, el documento señala que factores como la obesidad, la diabetes tipo 2 y el consumo de alcohol pueden desempeñar un papel importante en el desarrollo de daño hepático. Por ello, recomienda el monitoreo periódico de las transaminasas y la evaluación adicional mediante herramientas como el índice FIB-4 o la elastografía cuando sea necesario.
La mielosupresión constituye un evento adverso infrecuente pero potencialmente grave, generalmente asociado a sobredosis o deterioro de la función renal. En consecuencia, la guía destaca la importancia de la educación del paciente y del seguimiento clínico regular.
- Consideraciones especiales e interacciones
En pacientes de edad avanzada se recomienda extremar las precauciones, utilizar dosis ajustadas y monitorizar periódicamente la función renal. Asimismo, la guía recuerda que diversos medicamentos pueden aumentar la toxicidad del MTX mediante interacciones farmacológicas, por lo que resulta necesario revisar cuidadosamente la medicación concomitante.
Finalmente, se destaca el uso complementario de ácido fólico administrado a intervalos de 24 horas después del MTX, una estrategia que puede reducir los efectos adversos sin comprometer la eficacia del tratamiento.
Terapia con biológicos y nuevas moléculas pequeñas dirigidas
- Bimekizumab
La actualización 2025 incorpora recomendaciones específicas para bimekizumab, uno de los nuevos tratamientos incluidos en la guía. Según el grupo de expertos, su perfil de seguridad es comparable al de otros inhibidores de IL-17, aunque presenta una mayor frecuencia de candidiasis, atribuida a la inhibición simultánea de IL-17A e IL-17F.
Los datos de los estudios clínicos de fase III mostraron una buena tolerabilidad global. Las infecciones más frecuentes fueron nasofaringitis, candidiasis oral e infecciones de las vías respiratorias superiores. La mayoría de los casos de candidiasis fueron leves o moderados y respondieron al tratamiento habitual.
La guía recomienda especial precaución en pacientes con antecedentes de enfermedad inflamatoria intestinal, debido a la limitada experiencia disponible en esta población. Entre las contraindicaciones más relevantes se incluyen las infecciones activas clínicamente significativas, mientras que el embarazo, la lactancia y las enfermedades inflamatorias intestinales crónicas se consideran contraindicaciones relativas.
- Deucravacitinib
Deucravacitinib, inhibidor selectivo de TYK2, constituye otra de las incorporaciones relevantes de esta actualización. En los ensayos clínicos pivotales, las reacciones adversas más frecuentes fueron infecciones respiratorias altas, elevación de creatina quinasa, herpes simple, úlceras orales, foliculitis y acné. No se identificaron nuevas señales de seguridad durante el seguimiento prolongado.
La guía destaca que el tratamiento puede aumentar el riesgo de infecciones, generalmente leves o moderadas. También se notificaron casos de reactivación de herpes zóster, por lo que se recomienda informar a los pacientes sobre los síntomas iniciales para favorecer un diagnóstico y tratamiento precoces.
- Monitoreo y seguridad
Durante el tratamiento con deucravacitinib pueden observarse alteraciones analíticas, entre ellas elevación de creatina quinasa, triglicéridos y enzimas hepáticas. Ante sospecha de miopatía o daño hepático, se recomienda interrumpir el tratamiento y realizar una evaluación adecuada.
Aunque los datos disponibles muestran un perfil de seguridad consistente, la guía señala que aún se requiere experiencia a largo plazo para caracterizar completamente la seguridad de deucravacitinib. Asimismo, recuerda que los posibles riesgos observados con otros inhibidores de JAK continúan siendo objeto de seguimiento, aunque el mecanismo de acción altamente selectivo de TYK2 diferencia a este fármaco de los inhibidores clásicos de JAK.
- Consideraciones clínicas
Para ambos tratamientos, la decisión de interrumpir temporalmente la terapia antes de una cirugía debe individualizarse según el procedimiento, el riesgo de infección y la situación clínica del paciente.
En el caso de deucravacitinib, las contraindicaciones absolutas incluyen la tuberculosis activa y otras infecciones graves activas. La guía también recomienda valorar cuidadosamente la relación beneficio-riesgo en pacientes con antecedentes de infecciones recurrentes o factores predisponentes a infecciones oportunistas.
Biosimilares
Al momento de la elaboración de la guía, se encontraban disponibles en Europa biosimilares de adalimumab, etanercept, infliximab y ustekinumab.
La guía establece que las recomendaciones formuladas para estos tratamientos se aplican por igual tanto a los medicamentos originales como a sus correspondientes biosimilares.
Conclusiones
La actualización 2025 de la guía alemana S3, adaptada de EuroGuiDerm, consolida un enfoque de tratamiento sistémico de la psoriasis basado en la evaluación integral del paciente y en la toma de decisiones compartida. El documento destaca la necesidad de considerar de manera conjunta la actividad de la enfermedad, su impacto sobre la calidad de vida y la presencia de comorbilidades al seleccionar la estrategia terapéutica.
Asimismo, la guía refleja la creciente complejidad del abordaje de la psoriasis, en un escenario con múltiples opciones terapéuticas disponibles y una expansión continua de la evidencia clínica. En este contexto, proporciona un marco actualizado para orientar la selección, el monitoreo y el seguimiento de los tratamientos sistémicos en la práctica clínica.
La guía también destaca como objetivo emergente la prevención de la cronicidad de la enfermedad, un concepto que está siendo investigado en estudios destinados a determinar si el inicio precoz del tratamiento puede modificar la evolución a largo plazo de la psoriasis
Psoriasis: actualización europea del manejo sistémico
Fuente
Nast A, Altenburg A, Augustin M, Bachmann F. S3 Guideline for the treatment of psoriasis vulgaris, adapted from EuroGuiDerm – part 1: Treatment recommendations and monitoring. J Dtsch Dermatol Ges. 2026;24(1):122–137.
