Semaglutida y masa muscular: qué dice la evidencia

La pérdida de masa magra durante el tratamiento de la obesidad no significa necesariamente pérdida de masa muscular. Los estudios sobre semaglutida aportan datos sobre composición corporal, fuerza y función muscular. En esta entrevista, la Dra. Florencia Aranguren analiza la evidencia disponible y explica la importancia de acompañar el descenso de peso con estrategias para preservar la masa muscular

Entrevista con la Dra. Florencia Aranguren, médica especialista en Medicina Interna y especializada en Diabetes, Ciudad Autónoma de Buenos Aires (M.N. 107.999)

Lic. María Fernanda Cristoforetti, Editora Senior de Lugones Editorial

En los últimos años comenzó a estudiarse la pérdida de masa muscular durante el tratamiento con agonistas del receptor GLP-1, como la semaglutida. La discusión ganó relevancia porque estos fármacos permiten alcanzar descensos de peso que hasta hace pocos años eran poco frecuentes.

Al respecto, la Dra. Florencia Aranguren, médica especialista en Medicina Interna y especializada en Diabetes, señala que en los ensayos STEP la reducción media fue cercana al 15% con semaglutida 2,4 mg y al 19% con 7,2 mg. “A la vez, los estudios de composición corporal estimaron que entre una cuarta parte y algo más de un tercio del peso perdido correspondía a masa magra. El error fue interpretar esa cifra como si fuera, en su totalidad, pérdida de músculo”^1,2,3.

En este punto, es clave diferenciar dos conceptos: masa magra y masa muscular no son sinónimos. La masa magra incluye músculo, pero también agua, órganos y otros componentes no grasos^4,5.

Mirá la videoentrevista con la Dra. Florencia Aranguren, quien analiza la evidencia disponible sobre semaglutida y masa muscular y explica cómo acompañar el descenso de peso con estrategias para preservar la salud muscular

“Toda pérdida ponderal importante reduce en alguna medida la masa libre de grasa, ya sea por una intervención nutricional, cirugía metabólica o tratamiento farmacológico. La proporción es muy variable”^1,4,6. La Dra. Aranguren cita como mejor comparación disponible un metaanálisis de 2026 que incluyó 20 ensayos aleatorizados y 15.782 participantes. En conjunto, la masa magra representó el 29,8% del peso perdido con tratamientos basados en incretinas y el 26,2% con intervenciones de estilo de vida; la diferencia no fue significativa (p=0,42)¹.

Hasta el momento, la evidencia no sugiere un efecto catabólico directo de la semaglutida independiente de la pérdida de peso. La reducción de masa magra parece relacionarse sobre todo con la magnitud del descenso y con el contexto nutricional y funcional en que ocurre^1,2,7.

“La conclusión, sin embargo, sigue siendo provisional. Los estudios difieren en población, duración, método de medición y definición de masa magra, y pocos incluyeron resultados funcionales”^1,2,6,8, aclara la Dra. Aranguren, y agrega: “La semaglutida sí puede contribuir de manera indirecta si la menor ingesta, las náuseas, los vómitos, la saciedad precoz, un aporte proteico insuficiente o la inactividad se sostienen en el tiempo”^8,13.

Hasta el momento, la evidencia no sugiere un efecto catabólico directo de la semaglutida independiente de la pérdida de peso. La reducción de masa magra parece relacionarse sobre todo con la magnitud del descenso y con el contexto nutricional y funcional en que ocurre

¿Qué porcentaje de la pérdida de peso corresponde a masa grasa y qué proporción a masa libre de grasa?

– Como referencia general, aproximadamente 70-75% del peso perdido suele corresponder a grasa y 25-30% a masa libre de grasa. Sin embargo, no es una regla fija: la proporción varía según la edad, el sexo, la adiposidad inicial, el ritmo de descenso, la actividad física, la ingesta proteica y la técnica de medición^1,6.

Los estudios con semaglutida muestran que estas proporciones pueden variar. En la exploración por DXA de STEP 1, la distribución estimada a partir de los cambios reportados fue cercana al 62% de grasa y al 38% de masa magra. En el subestudio por resonancia de STEP UP (n=55; dosis de 2,4 y 7,2 mg agrupadas), presentado en ECO 2026, alrededor del 84% del descenso correspondió a tejido adiposo y el 16% a tejido magro^9,10.

Estas cifras no son directamente comparables. La DXA estima distintos compartimentos corporales, mientras que la resonancia permite separar tejido adiposo y músculo con mayor detalle. Además, difieren la población estudiada, la duración y la dosis^4,5.

En el subestudio por resonancia de STEP UP que evaluó semaglutida (n=55; dosis de 2,4 y 7,2 mg agrupadas), alrededor del 84% del descenso correspondió a tejido adiposo y el 16% a tejido magro

¿Qué diferencias existen entre cantidad de masa muscular y calidad o función muscular?

– Son conceptos relacionados, pero no equivalentes.

• La cantidad describe la masa o el volumen muscular. La DXA y la BIA estiman la masa magra, mientras que la tomografía y la resonancia permiten cuantificar el músculo con mayor detalle anatómico^4,5.
• La calidad muscular, en cambio, se refiere a la composición y al rendimiento del tejido, e incluye aspectos como la infiltración grasa, la densidad, la fuerza por unidad de masa y la capacidad metabólica^5,11.
• La función, por su parte, se evalúa mediante pruebas como la fuerza de prensión, levantarse de una silla, la velocidad de marcha o una batería corta de desempeño físico^8,11.

Esta distinción es importante porque una reducción de masa magra no equivale automáticamente a sarcopenia. El consenso EWGSOP2 considera la baja fuerza como un dato clave; la baja cantidad o calidad muscular confirma el diagnóstico, mientras que el mal desempeño físico indica mayor gravedad. Una persona puede perder algo de volumen muscular y, aun así, mejorar su fuerza relativa¹¹.

“La baja cantidad o calidad muscular confirma el diagnóstico, mientras que el mal desempeño físico indica mayor gravedad. Una persona puede perder algo de volumen muscular y, aun así, mejorar su fuerza relativa”, asegura la Dra. Florencia Aranguren

¿Los estudios con semaglutida muestran un deterioro de la fuerza o de la funcionalidad muscular?

– Todavía son pocos los estudios que incluyen mediciones funcionales sistemáticas. Los resultados disponibles son tranquilizadores, aunque no definitivos^2,6,8.

Uno de los datos disponibles surge de SEMALEAN, una cohorte prospectiva de vida real que incluyó a 115 personas, de las cuales 106 completaron el seguimiento. El índice de masa corporal (IMC) medio basal era de 46,3 kg/m². La masa magra cayó cerca de 3 kg a los 7 meses y luego se estabilizó. Al mismo tiempo, la fuerza de prensión aumentó 3,7 kg a los 7 meses y 4,1 kg a los 12 meses, mientras que la obesidad sarcopénica bajó de 49% a 33%. Son datos alentadores, aunque no permiten establecer causalidad ni generalizarlos a toda la población tratada¹².

En el subestudio de STEP UP, la prueba de levantarse de la silla durante 30 segundos no mostró diferencias relevantes frente a placebo¹⁰.

Sin embargo, en adultos mayores, personas con fragilidad, baja reserva muscular o diabetes mellitus tipo 2 (DM2) de larga evolución, la evidencia es más escasa. En estos grupos conviene titular el tratamiento con mayor cautela y vigilar de cerca la ingesta, la fuerza y el desempeño físico^7,8.

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¿Qué recomendaciones deberían indicarse desde el primer día del tratamiento para preservar la masa muscular?

– El cuidado muscular no empieza cuando aparece el problema: debe empezar junto con el tratamiento^8,13.

Antes de iniciar, conviene registrar el peso, el perímetro de cintura, la historia de pérdida ponderal, el nivel de actividad, la ingesta proteica, los síntomas gastrointestinales y alguna medida sencilla de función, como la fuerza de prensión o cinco levantadas de una silla. La composición corporal puede reservarse para quienes presentan mayor riesgo o una preocupación clínica concreta^8,13.

En la práctica, conviene incorporar desde el inicio cinco medidas:

• Asegurar un aporte proteico suficiente, distribuido en las comidas principales y adaptado a la función renal, la edad y el peso de referencia^8,13.
• Prescribir entrenamiento de fuerza progresivo 2 o 3 días no consecutivos por semana, además de actividad aeróbica, según la capacidad y las comorbilidades^8,14.
• Evitar dietas extremadamente restrictivas o períodos prolongados de ingesta insuficiente^8,13.
• Titular el tratamiento de forma gradual, y más lentamente si existe fragilidad, baja reserva funcional o problemas de tolerancia⁸.
• Tratar precozmente los síntomas gastrointestinales, como náuseas, vómitos, reflujo, constipación o saciedad excesiva, para evitar que deterioren la alimentación^8,13.

Las cinco medidas clave desde el inicio son: asegurar proteínas, incorporar entrenamiento de fuerza, evitar restricciones excesivas, titular gradualmente el tratamiento y tratar precozmente los síntomas gastrointestinales

¿Qué papel cumplen las proteínas y el entrenamiento de fuerza para preservar la masa muscular?

– El entrenamiento de fuerza es la intervención no farmacológica con mejor sustento para preservar la fuerza y la masa muscular durante el descenso de peso. En un metaanálisis de 2026, las intervenciones de estilo de vida que incluyeron entrenamiento de fuerza mostraron una proporción de pérdida de masa magra del 17,5%, frente al 26,2% en las estrategias de estilo de vida sin ejercicio de fuerza^1,8.

Durante la pérdida activa de peso, el consenso EASO-EFAD-ECPO propone como referencia general 1,0-1,5 g/kg/día de peso ajustado. El advisory estadounidense señala que aún no existe consenso sobre el método óptimo de cálculo y plantea como opciones prácticas aproximadamente 1,5 g/kg/día de masa libre de grasa o un objetivo absoluto de 80-120 g/día. Ambas recomendaciones deben individualizarse según la edad, la ingesta y las comorbilidades, especialmente en presencia de enfermedad renal^8,13.

Aumentar las proteínas sin un estímulo de fuerza no ofrece la misma protección funcional^8,13.

La derivación a nutrición o kinesiología es especialmente útil ante fragilidad, sarcopenia, limitación funcional, enfermedad renal, trastornos de la conducta alimentaria o dificultad para sostener la ingesta o el ejercicio. Sin embargo, esto no debería demorar el inicio de medidas básicas cuando el equipo tratante puede indicarlas^8,13.

El entrenamiento de fuerza es la intervención no farmacológica con mejor sustento para preservar la fuerza y la masa muscular durante el descenso de peso

¿Qué parámetros deberían controlarse durante el tratamiento?

– La balanza no alcanza. El consenso EASO-EFAD-ECPO de 2026 propone un seguimiento que combine medidas antropométricas, función y síntomas⁸:

• Peso y tendencia del descenso⁸.
• Perímetro de cintura o relación cintura/talla⁸.
• Fuerza de prensión, si se dispone de dinamómetro⁸.
• Prueba de cinco levantadas de una silla⁸.
• Velocidad de marcha o batería corta de desempeño físico en personas mayores o frágiles⁸.
• Síntomas informados por el paciente, como debilidad nueva, fatiga, caídas o dificultad para levantarse⁸.
• Registro breve de ingesta, actividad física y tolerancia digestiva^8,13.

En pacientes con alto riesgo o ante cambios clínicos preocupantes, puede ser útil medir la composición corporal al inicio y repetirla con el mismo método. No existe un intervalo universal validado^5,8.

La BIA es accesible, pero depende mucho del estado de hidratación. La DXA es más reproducible y puede aportar información en personas con sarcopenia, osteoporosis, de mayor edad o con descensos pronunciados de peso. No se justifica solicitar DXA o resonancia de rutina a todas las personas tratadas^5,8.

La trayectoria funcional suele ser más informativa que un valor aislado de masa magra. Si la fuerza y la movilidad se mantienen, una reducción moderada de masa libre de grasa no implica por sí sola un deterioro muscular clínicamente relevante^8,11.

Requieren mayor vigilancia las personas mayores de 65-70 años, con fragilidad, sarcopenia previa, inmovilidad, pérdida de peso reciente, baja ingesta, enfermedad renal crónica, insuficiencia cardíaca, cáncer activo, DM2 avanzada o tratamiento prolongado con corticoides^7,8.

Si la fuerza y la movilidad se mantienen, una reducción moderada de masa libre de grasa no implica por sí sola un deterioro muscular clínicamente relevante

¿Cuál sería el principal mensaje para los médicos respecto de indicar semaglutida por el temor a la pérdida de masa muscular?

– La preocupación por el músculo no debe llevar a subtratar la obesidad. El beneficio cardiometabólico del descenso de peso es amplio y está bien establecido, así como los beneficios propios de la semaglutida, independientemente del descenso de peso¹⁶.

En promedio, la mayor parte del peso perdido con semaglutida corresponde a tejido adiposo. La evidencia no muestra un catabolismo muscular directo y consistente y, en estudios por imágenes, también se observó una disminución de la grasa visceral y de la infiltración grasa del músculo. Sin embargo, los datos funcionales todavía son escasos^{1,2,6,9,10,12}.

Persisten límites importantes: heterogeneidad metodológica, muestras pequeñas para evaluar la función y escasa representación de personas mayores, frágiles o con baja reserva muscular^2,6,7,8. Por eso, el objetivo no es evitar el descenso de peso por temor a perder músculo, sino acompañarlo de manera adecuada.

Semaglutida es una herramienta eficaz, pero no funciona de manera aislada: el reto clínico es integrarla con una alimentación suficiente, entrenamiento de fuerza y un seguimiento proporcional al riesgo^3,8,13.

“La preocupación por el músculo no debe llevar a subtratar la obesidad. El beneficio cardiometabólico del descenso de peso es amplio y está bien establecido, así como los beneficios propios de la semaglutida, independientemente del descenso de peso”, afirma la entrevistada

¿Qué debería saber un paciente antes de iniciar el tratamiento para evitar falsas expectativas o temores innecesarios?

– Es esperable que una parte del descenso de peso corresponda a masa libre de grasa. Eso no significa que todo sea músculo ni que exista sarcopenia^1,4,11.

Sin embargo, un descenso rápido o no planificado, especialmente si se acompaña de ingesta insuficiente, intolerancia gastrointestinal, debilidad o deterioro funcional, debe motivar una reevaluación del aporte nutricional, el ejercicio y la intensidad del tratamiento⁸.

Para preservar la masa muscular, conviene priorizar proteínas de manera individualizada y alimentos con buena densidad nutricional, incorporar entrenamiento de fuerza desde el inicio y consultar si aparecen vómitos persistentes, dificultad para comer, debilidad, caídas o pérdida de autonomía^8,13.

La obesidad es una enfermedad crónica y su tratamiento también requiere una mirada a largo plazo. La suspensión de semaglutida suele acompañarse de recuperación de peso, por lo que la continuidad del tratamiento y las alternativas terapéuticas deben planificarse junto con el equipo tratante^8,15.

La obesidad es una enfermedad crónica y su tratamiento requiere una mirada a largo plazo; por ende, el objetivo no es evitar el descenso de peso por temor a perder músculo, sino acompañarlo de manera adecuada

Semaglutida para el manejo de la obesidad

Bibliografía

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Abreviaturas

• BIA: Bioelectrical Impedance Analysis (análisis de impedancia bioeléctrica).
• DXA: Dual-Energy X-ray Absorptiometry (absorciometría de rayos X de doble energía).
• EASO-EFAD-ECPO: European Association for the Study of Obesity-European Federation of the Associations of Dietitians-European Coalition for People living with Obesity (Asociación Europea para el Estudio de la Obesidad-Federación Europea de Asociaciones de Dietistas-Coalición Europea de Personas que Viven con Obesidad).
• ECO 2026: European Congress on Obesity 2026 (Congreso Europeo sobre Obesidad 2026).
• EWGSOP2: European Working Group on Sarcopenia in Older People 2 (Grupo de Trabajo Europeo sobre Sarcopenia en Personas Mayores 2).
• SEMALEAN:  Semaglutide and Lean Mass in Obesity (Semaglutida y masa magra en obesidad).
• STEP: Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity (Efecto del tratamiento con semaglutida en personas con obesidad).
• STEP UP: Semaglutide Treatment Effect in People with Obesity-UP (Efecto del tratamiento con semaglutida en personas con obesidad-UP).