Un metanálisis en red de 378 ensayos y más de 113.000 personas con prediabetes comparó estrategias farmacológicas y de estilo de vida. Las terapias basadas en incretinas y la metformina combinada con un abordaje intensivo del estilo de vida mostraron las mayores reducciones del riesgo de diabetes
Lugones Editorial©
Dado el impacto económico de la diabetes y las complicaciones asociadas, es clave identificar estrategias farmacológicas y de estilo de vida para prevenir la enfermedad en personas con prediabetes.
El 10 % de la población mundial presenta tolerancia a la glucosa deteriorada. Aunque se han investigado numerosas estrategias para prevenir la diabetes tipo 2 (DM2), su eficacia comparativa sigue siendo incierta. En este estudio, los autores evaluaron y clasificaron las intervenciones farmacológicas y no farmacológicas actuales para prevenir la diabetes en personas con prediabetes.
El objetivo consiste en identificar la intervención más efectiva para prevenir o retrasar la diabetes en personas con prediabetes.
El objetivo consiste en identificar la intervención más efectiva para prevenir o retrasar la diabetes en personas con prediabetes
Introducción
En 2024, el 12% de la población adulta (634,8 millones) tenía tolerancia a la glucosa (IGT) deteriorada, y el 9,2 % (487,7 millones), glucosa en ayunas (IFG) deteriorada; ambas condiciones presentan una incidencia creciente. Además, entre el 5% y el 10% de las personas con prediabetes progresan anualmente a diabetes tipo 2 (DM2).
Actualmente, la DM ejerce una presión económica significativa sobre los sistemas de atención médica, y se prevé que los costos médicos aumenten a 514 millones de dólares en 2025. Más allá del riesgo de DM, las personas con prediabetes también presentan un mayor riesgo de complicaciones microvasculares y macrovasculares, incluidas la aterosclerosis y la enfermedad renal crónica. Por lo tanto, el manejo de la prediabetes y la prevención de la diabetes representan una preocupación mundial para la atención médica.
Múltiples ensayos controlados aleatorizados de referencia (ECA) han demostrado que las intervenciones intensivas sobre el estilo de vida y la conducta, con planes de alimentación individualizados y reducidos en calorías y ejercicio, son altamente efectivas para prevenir o retrasar la DM2 y mejorar diversos marcadores cardiometabólicos.
Los programas certificados de prevención de la DM asistidos por tecnología pueden ser efectivos para prevenir la DM2 y deben considerarse una opción viable. La metformina se recomienda como opción terapéutica para pacientes con alto riesgo de progresión a diabetes y es rentable. Los agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 (GLP-1 RA) y los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa tipo 2 (SGLT2i) han mostrado resultados muy prometedores. No obstante, hasta la fecha, ningún agente farmacológico ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos de los Estados Unidos (FDA) específicamente para la prevención de la DM2.
Las intervenciones intensivas sobre el estilo de vida y la conducta, con planes de alimentación individualizados y reducidos en calorías y ejercicio, son altamente efectivas para prevenir o retrasar la diabetes tipo 2 y mejorar diversos marcadores cardiometabólicos
Métodos
- Se incluyeron ensayos controlados aleatorizados (ECA) en adultos con prediabetes sin tratamiento previo que evaluaran intervenciones dirigidas a la disglucemia. Se consideraron terapias farmacológicas, intervenciones sobre el estilo de vida, educación, suplementos nutricionales y sus combinaciones.
- La prediabetes debía diagnosticarse según los criterios de la ADA: glucosa en ayunas (IFG) de 100-125 mg/dL, tolerancia a la glucosa (IGT) de 140-199 mg/dL o HbA1c de 5,7-6,4 %, aunque también se aceptaron ligeras diferencias. Los grupos control, placebo y atención estándar se agruparon en una única categoría de control.
- El resultado principal fue la incidencia de DM2. También se evaluaron los cambios en HbA1c, glucosa plasmática en ayunas (FPG) y glucosa a las 2 horas de la prueba oral de tolerancia a la glucosa (2hPG). Como resultados secundarios se analizaron los cambios en el índice de masa corporal (IMC), colesterol LDL y presión arterial sistólica (PAS).
Se definieron 20 clases de intervención entre las farmacológicas y no farmacológicas; estas últimas incluyeron intervención intensiva sobre el estilo de vida, intervención o educación sobre el estilo de vida, educación mejorada, actividad física e intervención dietética
- Para la incidencia de DM2, se extrajeron el número total de participantes y los casos de diabetes en cada grupo. Cuando estos datos no estaban disponibles, se utilizaron otras medidas de efecto, como odds ratio (OR), hazard ratio (HR), incidencia acumulada o tasas de incidencia, para estimar los eventos cuando fue posible.
- El riesgo de sesgo se evaluó mediante la herramienta RoB 2 y el nivel de evidencia de los análisis en red mediante CINeMA.
- Los análisis estadísticos se realizaron mediante modelos de efectos aleatorios. Para la incidencia de DM2 se llevó a cabo un metanálisis en red, utilizando el período de seguimiento más prolongado informado en cada estudio.
- Para los resultados continuos, se analizaron los cambios respecto de los valores iniciales. Cuando no se disponía de la desviación estándar del cambio, esta se estimó a partir de otros datos disponibles. Se realizaron análisis de sensibilidad para evaluar el efecto de estas estimaciones.
- En total, se definieron 20 clases de intervención. Entre las farmacológicas se incluyeron metformina, agonistas del receptor GLP-1 en monoterapia o combinados con GIP, inhibidores SGLT2, inhibidores DPP-4, inhibidores de alfa-glucosidasa, sulfonilureas y tiazolidinedionas, además de vitamina D, zinc, L-arginina, curcumina, antihipertensivos y agentes hipolipemiantes. Las intervenciones no farmacológicas incluyeron intervención intensiva sobre el estilo de vida (intensive lifestyle intervention, ILI), intervención o educación sobre el estilo de vida, educación mejorada, actividad física e intervención dietética.
Resultados
En total, 378 artículos fueron elegibles para la revisión sistemática y 287 se incluyeron en el metanálisis.
- Clasificación de las intervenciones para prevenir la diabetes en la población prediabética: un metaanálisis de red
Cincuenta y nueve estudios, con 59.729 participantes, informaron la incidencia de DM2 y permitieron analizar 18 intervenciones. En comparación con el control, la terapia dual con agonistas del receptor del péptido similar al glucagón tipo 1 y del polipéptido inhibidor gástrico (GLP-1/GIP) mostró la mayor reducción del riesgo de DM2, del 90 % (RR 0,10; IC 95 %: 0,05-0,21; certeza baja). Le siguieron los agonistas del receptor de GLP-1 (GLP-1 RA) en monoterapia, con una reducción del 74 % (RR 0,26; IC 95 %: 0,19-0,34; certeza moderada), y la metformina combinada con una intervención intensiva sobre el estilo de vida (ILI), con una reducción del 73 % (RR 0,27; IC 95 %: 0,12-0,64; certeza baja).
Los agentes antihipertensivos no redujeron significativamente el riesgo de DM2 (RR 0,98; IC 95 %: 0,67-1,44).
Los agonistas duales de GLP-1/GIP redujeron el riesgo de diabetes tipo 2 en un 90%, seguidos de los agonistas de GLP-1 (74%) y metformina más intervenciones del estilo de vida (73%)
- Clasificación de las intervenciones para mejorar el control glucémico en la población prediabética: un metaanálisis de red
A un año, 48 estudios con 37.548 participantes evaluaron los cambios en la hemoglobina glucosilada (HbA1c) con 17 intervenciones. Las mayores reducciones se observaron con curcumina, terapia dual con agonistas GLP-1/GIP, GLP-1 RA en monoterapia, actividad física y metformina combinada con inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4). Estas fueron las únicas intervenciones que alcanzaron una reducción clínicamente significativa de la HbA1c (≥0,3 %).
Para la glucosa plasmática en ayunas (FPG), evaluada a un año en 63 estudios con 26.261 participantes, las sulfonilureas (SU) mostraron la mayor reducción, seguidas por la actividad física, el zinc y la combinación de metformina con DPP-4. Estas fueron las únicas intervenciones que alcanzaron una reducción clínicamente significativa de la FPG (≥0,55 mmol/L; 10 mg/dL).
En cuanto a la glucosa a las 2 horas de la prueba oral de tolerancia a la glucosa (2hPG), el zinc mostró la mayor reducción a un año. A los 6 meses, el zinc, los agentes antihipertensivos, la actividad física y la ILI produjeron reducciones estadística y clínicamente significativas.
Los análisis de sensibilidad fueron consistentes con los resultados principales. Sin embargo, la heterogeneidad fue sustancial en la mayoría de los análisis de los resultados continuos.
En conjunto, la mayoría de las mejoras en los marcadores glucémicos se produjeron durante los primeros 3-6 meses. La metformina mostró efectos más consistentes y duraderos, mientras que las estrategias basadas en el estilo de vida y los GLP-1 también produjeron beneficios tempranos, con tendencia a estabilizarse posteriormente.
- Eficacia de las intervenciones para mejorar los resultados cardiometabólicos en la población prediabética: un metaanálisis de red
Las reducciones del índice de masa corporal (IMC) fueron más importantes con la ILI y la metformina y se mantuvieron durante el seguimiento. Los niveles de colesterol LDL mostraron mejoras modestas, principalmente con metformina, dieta y GLP-1. La presión arterial sistólica (PAS) mejoró significativamente con la actividad física y la dieta.
A un año, la reducción del IMC con ILI fue de aproximadamente 4 %, cercana al umbral de relevancia clínica del 5 %, mientras que con metformina fue de aproximadamente 3,5 %. Para el LDL, solo la metformina a los 3 meses alcanzó una reducción clínicamente relevante, de aproximadamente 11,4 %. Los antihipertensivos fueron las únicas intervenciones que produjeron una reducción clínicamente significativa de la PAS a un año (≥10 mmHg).
La actividad física y las intervenciones del estilo de vida mejoraron los marcadores glucémicos a los 12 meses
- Riesgo de sesgo y certeza de la evidencia
En general, el riesgo de sesgo de los estudios incluidos fue bajo a moderado. Entre las principales limitaciones se encontraron la falta de cegamiento en intervenciones como la ILI y la actividad física y la información insuficiente sobre los análisis por intención de tratar y los planes de análisis preespecificados.
Según la evaluación mediante CINeMA, la certeza general de la evidencia fue baja. Para HbA1c y FPG, la certeza fue mayor, especialmente en los análisis a un año. La metformina, la dieta, la ILI, la intervención sobre el estilo de vida (LI) y la actividad física presentaron los niveles de certeza más altos.
Discusión
Esta revisión sistemática y metaanálisis en red identificó a las terapias basadas en incretinas, en particular los agonistas duales GLP-1 + GIP y los agonistas del receptor GLP-1 (GLP-1 RA) en monoterapia, así como a la metformina combinada con una intervención intensiva sobre el estilo de vida (ILI), entre las estrategias con mayor reducción estimada del riesgo de progresión de prediabetes a DM2.
La terapia dual GLP-1 + GIP se destacó frente a las demás intervenciones, con la mayor reducción estimada del riesgo de DM2. Sin embargo, las diferencias entre la mayoría de las estrategias fueron modestas y los intervalos de confianza (IC) se superpusieron ampliamente. Por ello, los autores señalan que las clasificaciones deben interpretarse con precaución, especialmente debido a la evidencia directa limitada y a la amplitud de los IC.
En los marcadores glucémicos, los GLP-1 RA, la actividad física y la metformina mostraron efectos clínicamente relevantes a un año sobre la hemoglobina glucosilada (HbA1c), la glucosa plasmática en ayunas (FPG) y la glucosa a las 2 horas (2hPG). Los beneficios fueron más marcados durante los primeros 3-6 meses, mientras que los efectos de la metformina tendieron a ser más persistentes.
Entre las fortalezas del estudio, los autores destacan la inclusión exclusiva de ensayos controlados aleatorizados (ECA), el gran tamaño de la muestra, la evaluación conjunta de HbA1c, FPG y 2hPG y la estratificación temporal de los resultados. Además, el análisis incorporó clases terapéuticas más recientes, particularmente los agonistas duales GLP-1 + GIP. Entre las limitaciones se encuentran la heterogeneidad entre estudios, la evidencia directa limitada para algunas comparaciones y la amplitud de los IC.
La terapia dual GLP-1 + GIP se destacó frente a las demás intervenciones, con la mayor reducción estimada del riesgo de diabetes tipo 2
Implicaciones para la práctica y la investigación
Los resultados destacan la importancia de una intervención temprana en personas con prediabetes y de mantener la adherencia a largo plazo. Las estrategias de estilo de vida continúan siendo fundamentales y pueden complementarse con farmacoterapia para sostener los beneficios metabólicos.
Asimismo, se requieren estudios que evalúen la eficacia y sostenibilidad a largo plazo de la combinación de metformina e ILI, así como estrategias para mantener los cambios en el estilo de vida. También será necesario definir el papel a largo plazo de la terapia dual GLP-1 + GIP en personas con prediabetes.
Conclusiones
Las terapias basadas en incretinas, particularmente los agonistas duales GLP-1 + GIP y los GLP-1 RA, seguidas por la metformina combinada con intervenciones del estilo de vida, mostraron las mayores reducciones estimadas del riesgo de progresión de prediabetes a DM2.
Los autores destacan que los beneficios glucémicos de las intervenciones sobre el estilo de vida son más evidentes durante los primeros 3-6 meses, mientras que los efectos de la metformina parecen más persistentes. Las modificaciones del estilo de vida continúan siendo fundamentales y pueden complementarse con farmacoterapia.
Las modificaciones del estilo de vida siguen siendo fundamentales para la prevención de la diabetes tipo 2 y pueden complementarse con farmacoterapia
Prediabetes: estrategias para prevenir la diabetes tipo 2
Fuente
Maria B, Orsolya E, Iulian PR, et al. Evidence‐based ranking of diabetes prevention in prediabetes: A comprehensive network meta‐analysis of 378 randomised controlled trials. Clin Transl Med. 2026;16(9):e70829.
